创伤性肠破裂临床分析

创伤性肠破裂临床分析

翟瑞波翟俊波高玉堂

翟瑞波1翟俊波1高玉堂2（1河北省广平县人民医院057650；2北京丰台怡康医院100060）

【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0046-02

【摘要】目的提高对创伤性肠破裂的诊疗水平。方法回顾性分析我院2002-2008年间收治的162例创伤性肠破裂病因、伤情、诊治、术后并发症及死亡原因。结果术后并发结肠瘘1例，肠粘连及肠梗阻6例，切口裂开3例，切口感染14例。治愈158例，死亡4例。结肠瘘原因为结肠破裂创口虽小，但创伤至手术时间超过8h，腹腔污染较重。死亡原因为合并伤伴创伤失血性休克致多器官功能障碍综合征（MODS）。结论防止漏、误诊，早期诊断，及时手术，选择合适的手术方式，彻底冲洗腹腔和合理的引流，早期应用有效抗生素、短期应用生长抑素、高营养支持等，是减少并发症与降低病死率的重要因素。

【关键词】腹部创伤肠破裂引流

创伤性肠破裂是基层医院临床常见的腹内脏器损伤。我院外科在2002-2008年收治创伤性肠破裂162例，现将诊疗情况总结分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组162例：男性126例，女性36例。年龄8-78岁。伤后至入院时间：最短0.5h，最长4d。致伤原因：车祸伤82例，坠落伤12例，撞击伤46例，火器伤2例，刀刺伤16例，其他伤4例。肠管损伤情况：肠管1处破裂103例，2处破裂41例，2处以上破裂18例。其中十二指肠破裂6例次，小肠破裂228例次，结肠破裂11例次。合并腹内其他脏器伤64例次：其中肠系膜裂伤14例，肠系膜上动脉破裂1例，胃破裂7例，肝破裂6例，脾破裂23例，膈肌破裂3例，胰腺破裂3例，肾破裂3例，膀胱破裂4例。临床表现：全组病例均有不同程度的腹痛，有典型腹膜炎体征113例，伴休克62例。腹腔穿刺148例，其中阳性发现135例，阳性率91.2%。腹部X线、CT检查146例，发现气腹症、肠瘘、腹膜后积气症81例，阳性率55.48%。

1.2治疗方法及结果：本组162例患者均行手术治疗。小肠修补术107例，小肠部分切除吻合术28例，小肠修补加小肠部分切除吻合术16例。其中6例腹膜后十二指肠破裂均行修补，大网膜填充包裹修补处周围，另加十二指肠减压、胃空肠造瘘、置鼻空肠营养管术。结肠破裂11例，其中7例因肠管破口较小，手术及时，腹腔污染轻，行一期修补术，余4例肠管破口大，则行结肠造口术，6个月后，再行二期肠吻合内置术。同时根据病情对合并脏器损伤进行修补或切除。162例均放置腹腔引流管。并发结肠瘘1例，肠粘连及肠梗阻6例，切口裂开2例，切口感染14例。治愈158例，死亡4例，死亡率2.47%。结肠瘘原因为结肠破裂创口虽小，但创伤至手术时间超过8h，腹腔污染较重。死亡原因为合并伤伴创伤失血性休克致多器官功能障碍综合征（MODS)。

2讨论

腹部闭合性损伤致肠破裂，晚期诊断虽易，但价值不大，因手术危险性和死亡率将大为增加，故早期诊断意义重大。对腹部闭合伤致肠破裂的漏、误诊率，国内报道多在10%以上，死亡率可高达15%[1]。要做到早期诊断，避免漏、误诊，关键在于提高警惕、严密观察。须注意以下几点：①详问创伤史。仔细分析损伤情况，暴力性质、作用部位、大小和方向，伤后出现的症状等。②全面系统仔细体检。注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围及部位，肺肝浊音界变化，肠鸣音改变。注意直肠指诊有无指套血迹。③疑有肠道破裂。患者在伤后两小时，仍感腹痛，同时伴恶心呕吐、脉搏加快、呼吸浅促、腹肌紧张及局部压痛，且逐渐加剧之势者，应疑有肠道破裂的可能[2]。④密切观察病情变化。有些病人因创伤后精神紧张，恐惧，查体不合作，体征不可靠；部分病人早期临床表现不典型，经过适当休息和治疗后，仔细观察，反复查体，腹膜炎体征就会被发现，进而得到早期诊断。⑤腹腔穿刺，若抽得肠内容物液即可确诊。该方法简便易行，阳性率达90%以上[3]，是早期确诊的重要措施。本组腹腔穿刺148例，有135例得阳性结果，阳性率91.2%。本人体会，在穿刺前向穿刺侧侧卧5-10min，多方位穿刺，间隔不定时反复穿刺，可提高阳性率。当反复穿刺仍为阴性，又高度怀疑肠管损伤者，采用腹腔灌洗，有报道阳性率达98%[4]。⑥利用有效辅助检查：X线检查（包括腹透、摄片、泛影葡胺消化道造影）与CT检查，可发现气腹征、肠瘘、腹膜后积气征。对闭合性腹部损伤，若获得以上辅助检查阳性征任意一项者，则能确诊空腔脏器破裂。由于早期病人X线检查、CT检查阳性率低，必要时要间隔不定时反复检查。本组行腹部X线检查、CT检查146例，发现气腹征、肠瘘、腹膜后积气症81例，阳性率55.48%。对合并严重颅脑损伤、胸部闭合性损伤病人行CT检查，如发现气腹症、腹膜后积气症者，即可明确诊断腹部空腔脏器破裂。CT与泛影葡胺上消化道造影，对腹膜后十二指肠破裂诊断尤为重要。本组病例中6例腹膜后十二指肠破裂，术前均由以上两项检查而确诊。B型超声检查可作鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。所以，我的经验：对腹部闭合性损伤患者，应将腹部X线、CT及B型超声检查作为常规检查手段，有些患者需间隔不定时反复多次做该三种检查，以防漏、误诊。

本组病例中，6例腹膜后十二指肠破裂术后全部一期愈合。对结直肠破裂，如伤后至手术时间不超过8h，肠管壁破裂口小于2cm，肠内粪便少，腹腔污染轻，合并腹内脏器损伤较轻者，可行一期修补术。否则应行结肠造口术。本组11例结肠破裂，单纯修补7例，结肠造口4例（造口术半年后，二期行结肠吻合内置术）。本组仅1例结肠破裂单纯修补术后发生肠瘘，其原因为创伤至手术时间超过8h，腹腔污染较重，教训深刻。

另外，腹腔要彻底冲洗并引流，这对于减少术后腹腔感染及毒素吸收，减轻或减少肠粘连等有重要作用。术后有效抗生素、短时间生长抑素（仅术后三至五天）、肠内或肠外高营养支持的应用，对于预防感染与肠瘘有较大作用。

参考文献

[1]景炳文，主编.急诊急救学[M].第1版.上海:上海科学普及出版社，1997.506.

[2]张启瑜，主编.钱礼腹部外科学[M].第一版.北京：人民卫生出版社，2006.1：300.

[3]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社，1996.1017.

[4]洪德飞.诊断性腹腔灌洗临床应用[J].急诊医学，1997，（6）：124-126.