急性酒精中毒行阑尾切除术选择舒芬太尼剂量混合罗哌卡因腰麻的观察

急性酒精中毒行阑尾切除术选择舒芬太尼剂量混合罗哌卡因腰麻的观察

潘正举黄时富高登宁蒋中晗姚向红

潘正举黄时富高登宁蒋中晗姚向红

(贵阳医学院第三附属医院麻醉科贵州都匀558000)

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0102-02

由于现代社会各方面因素，尤其是朋友亲戚周末聚聚，免不了饮洒，再加上油腻和自身身体原因，急性酒精中毒并阑尾炎的患者也越来越多。一搬情况下，急性酒精中毒，饱胃状态下，行椎管内阻滞麻醉阑尾切除术是相对禁忌的，需待患者酒精消散清醒后行择期手术。但大多综合患者条件各方面因素，还是需要行急诊阑尾切除手术。由于急性酒精中毒，患者的情绪和诸多方面都存在着相对的不稳定，因此在行椎管内阻滞麻醉阑尾切除术时，要选择一组安全、可靠性较高的局麻药品和剂量。

罗哌卡因的效价高，感觉和运动阻滞效应强，是临床上腰麻常用的局麻药，但大剂量罗哌卡因可导致中枢神经系统和心血管系统毒性反应，严重者可引起心跳骤停。因此临床上小剂量罗哌卡因腰麻的安全性良好，为了保证其完善的麻醉效果常混合适量的阿片类药物。舒芬太尼镇痛效应强，对血流动力学影响小，腰麻时局麻药中常混合舒芬太尼。腰麻时罗哌卡因混合舒芬太尼的剂量多为3～10μg，但酒精中毒患者对局部麻醉药物有一定的耐受性，阿片类药物有增强局麻药的效果，同时诱发副作用的效应也均存在剂量依赖性。本研究拟评价急性酒精中毒行阑尾切除术，选择舒芬太尼剂量混合罗哌卡因腰麻的效果，为临床应用提供参考。

资料与方法

本研究已获本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。急诊脊椎-硬膜外联合麻醉下急性酒精中毒行阑尾切除术80例，均属中度中毒、无严重昏睡状态，年龄21-56岁，体重48-72kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝、肾功能正常，无高血压和糖尿病史。采用随机数字表法，将其随机分为4组：罗哌卡因（A组）、3μg舒芬太尼＋罗哌卡因（B组）、7μg舒芬太尼＋罗哌卡因（C组）、10μg舒芬太尼＋罗哌卡因（D组）。

入室后常规监测MAP、HR、SpO2及ECG，开放外周静脉通路，经10min快速静脉输注6%羟乙基淀粉200/0.5氯化钠液7ml/kg。然后置患者右侧卧位，于L3,4间隙脊椎-硬膜外联合穿刺,回抽有脑脊液时表明蛛网膜下腔穿刺成功，4组经10～15s蛛网膜下腔注射局麻药，A组注射罗哌卡因(耐乐品，瑞典)10mg，B组、C组和D组在0.5%罗哌卡因中分别加入舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）3μg、7μg、10μg。局麻药均用10%葡萄糖稀释至今2ml。抽出腰麻穿刺针后将硬膜外导管头端置入硬膜外腔3cm。固定硬膜外导管。置于仰卧位并右侧倾150。抽出腰麻穿刺针后，术中以10/kg.h速度静脉输注复方氯化钠注射液，当收缩压低于90mmHg时静脉注射麻黄碱5～10mg，当HR低于55次/min时静脉注射麻阿托品0.3mg。注射局麻药后5min，采用针刺法测试感觉阻滞平面。从镇痛、肌松和牵拉痛三个方面评价麻醉效果，差：疼痛剧烈，腹肌紧张，牵拉痛明显；一搬：疼痛较明显，腹肌较紧张，轻微牵拉痛；良：疼痛轻微，腹肌较松，无牵拉痛；优：无痛，腹肌松软，无牵拉痛。其中镇痛效果和牵拉痛由同一位麻醉医师评价。记录阑尾切除术后，麻醉过程中恶心呕吐、牵拉痛、嗜睡和寒战的发生情况。

注射局麻药后15min感觉阻滞平面达不到T8时，硬膜外追加2%利多卡因5ml，必要时再次5ml。当感觉阻滞平面达T8后开始手术。手术时间超过1h的患者排除本研究。

采用SPSS17.0统计学软件进行分析,正态分布的计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。等级资料比较采用Mann-Whitneys检验，计数资料比较采用Fisher，s确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

四组患者一搬资料各项指标和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1三组患者一般资料各指标和手术时间的比较（n=20，x-±s）

与A组比较，B、C、D组感觉阻滞平面升高，硬膜外用药率及静脉用药率降低，麻醉效果较好（p<0.05）见表2，3。

与C组比较，B组恶心呕吐、牵拉痛、燥动的发生情况率升高（p<0.05）；D组嗜睡和寒战的发生情况率升高，（p<0.05）。见表4。

表2四组患者感觉阻滞平面及辅助用药情况的比较（n=20）

与C组比较，ap<0.05

讨论

饮酒后中度酒精中毒患者，一搬都处于兴奋燥动状态，再加上酒精的作用更容易引起恶心、呕吐，甚至误吸现象，嗜酒者对麻醉药物的敏感性相对也较低。在行椎管内阻滞麻醉时，要充分考虑以下几方面：一是镇静适宜，麻醉充分；二是在手术刺激内脏时降低胃肠反应，避免发生恶心呕吐；三是要考虑术期患者处于相对清醒状态，便于监护观察；四是要准备好应急措施。当然应尽量选在酒精代射完全后择期手术。

罗哌卡因是通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.5%罗哌卡因对感觉神经和运动神经都有较好的阻滞作用。对中枢神经系统有抑制和兴奋双相作用。血药浓度过高时可出现中枢神经系统中毒症状，对心血管系统具有毒性作用，很少引起的高敏反应、特异质反应和变态反应。常用剂量和浓度无神经毒作用，血药浓度过高时可抑制心脏传导和心肌收缩力。罗哌卡因主要在肝脏代谢，多数通过尿液排出体外。

有研究表明，阑尾切除术患者0.5%罗哌卡因腰麻时运动阻滞的ED50为10mg，因此本研究中选择0.5%罗哌卡因10mg。腰麻时混合混合舒芬太尼的剂量为3～10μg，因此本研究中选择舒芬太尼的剂量分别为3μg、7μg、10μg。

本研究结果表明，与A组比较，B组、C组、D组感觉阻滞平面升高，硬膜外用药率及静脉用率降低，麻醉效果较好。而B组易发生内脏牵拉痛，同时还有刺激内脏发生恶心呕吐率还较高；D组嗜睡和寒战的发生率高于C组，且平面平均高达T4，水平较高，提示急性酒精中毒行阑尾切除术患者混合罗哌卡因腰麻时舒芬太尼的适宜剂量7μg。

舒芬太尼为μ阿片受体激动剂，可激活脊髓组织的μ受体，从而抑制突出前膜兴奋性神经递质的释放，进而增强了局麻药的麻醉效果；舒芬太尼的脂容性较高，经血管吸收再分布到全身，可抑制内脏牵拉痛。

综上所述，急性酒精中毒行阑尾切除术患者混合0.5%罗哌卡因腰麻时舒芬太尼的适宜剂量7μg。

参考文献

[1]郑玫玫，徐家茹，贾方，等.舒芬太尼对0.5%罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞效应的影响，华北煤碳医学院学报，2010年第06期.

[2]张三红，王鹏宇，钟柳君，等.舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外给药在阑尾手术中的应用，全科医学临床与教育，2010年04期.

[3]权哲峰，周晨，池评，等.剖宫产术患者小剂量舒芬太尼混合布比卡因腰麻的效果，中华麻醉学杂志，2010年第06期：1404-1405.