羊水栓塞病理途径初步研究

羊水栓塞病理途径初步研究

郑赓唐唐忠庆陈昶李雄亮

郑赓唐唐忠庆陈昶李雄亮（广西医科大学第七附属医院病理科广西梧州543001）

【中图分类号】R714.46+8【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）24-0024-02

羊水栓塞（Aminoticfluidembolism，AFE）是产科少见而病情十分凶险的并发症。产妇死亡率高达70-85%。羊水进入母体血循环通道的病理形态如何？国内外文献均鲜见报告。现对3例有完整胎盘、子宫的AFE尸体解剖标本和1例AFE手术胎盘进行病理观察，报告如下。

1临床资料

2004年8月至2011年6月本院病理科确诊AFE12例，其中有完整胎盘并解剖关系明确的尸体解剖3例，另1例为抢救成功的AFE病人,为新鲜的、固定良好的胎盘。（见表1）

表1临床资料

咳嗽、呼吸困难、发热2天，经强力抗感染治疗无效，X光检查肺梗塞的范围扩大，会诊认为有羊水栓塞，按AFE治疗好转，但宫缩后症状呼吸困难加剧，故剖宫产。

剖宫产前后4次取中心静脉血检查，2次见羊水成份，术后母子平安。绒毛血腔和基蜕膜有羊水成分。

2AFE的诊断依据

产妇在临产前突然出现与宫缩有关的呼吸困难、胸闷。尸体解剖的3例均在肺叶的小血管内见到上皮或角化物，免疫组化CK阳性、CR阴性。并见黏液性小血栓，AB-PAS染色为酸性或混合性黏液。该3病例中有2例子宫肌间可见羊水成分。1例心内血检见羊水成分。例4剖宫产前2次，术后1次在中心静脉血中找到羊水成分，术后胎盘绒毛间血窦也可见羊水成分。

3胎盘及其子宫的病理观察

尸体解剖的3例均有死胎留在宫内，有完整的胎盘，病理检查时特别重视胎盘胎膜面及相应宫肌的取材及观察。例4的胎盘为前瞻性标本，在剖宫产后立即福尔马林固定送检，取材充分，结构清楚，是不可多得的材料。组织常规制片，HE染色，AB-PAS组织化学及广谱CK，CD34免疫组化。（结果见表2）

表2AFE胎盘及相应肌层的病理特点

注：表2中各例所的见丝状物、上皮细胞样物，其广谱CK（+），CR（－），CD34（-）。黏液成分AB-PAS染色多数紫色(混合性黏液)。

羊水栓塞病理途径初步研究图：

4讨论

AFE是威胁产妇生命的第三号杀手[1、2、3]。自1941年Steiner和Luschbangh首次报告AFE以来，近70年的研究，对AFE的发病机理和羊水进入母体循环的途径有了较多的了解，在预防AFE方面提出了不少有效的方法，如慎用宫缩剂，有意引流羊水，避免羊水通过宫颈内膜静脉，子宫下段静脉，胎盘边缘窦损伤的子宫血窦（如子宫破裂及子宫颈破裂）等进入母体血循环；一旦诊断AFE，早期使用抗过敏、抗凝、正压给氧等积极治疗，使部分AFE病人抢救成功。

但国内外很少有羊水进入母体血循环通道的病理研究。为了提高AFE的抢救成功率，进一步研究羊水栓栓塞病理途径的十分必要。

本组观察可见3种通道：例3宫颈管静脉可见羊水有形成分，符合宫颈管静脉通道，是AFE较为常见的通道。例2为疤痕子宫，宫肌间有扩张的血管网，静脉内见角化物。有统计，在羊水栓塞病理当中，有60%有剖宫产的历史。有研究认为[4]，疤痕子宫的平滑肌组织明显少于而血管数量明显大于无疤痕子宫。故疤痕子宫结构薄弱，易于破裂，血管丰富，且在子宫收缩时，血管未能很好地关闭。羊水容易沿疤痕子宫的开放血管进入母体循环。例1和例4的胎盘均有隐性胎盘早剥病灶，镜下胎膜可见羊膜和绒毛膜纤维板断裂，绒毛血腔及基蜕膜可见羊水成分。提示在子宫收缩时，羊水成分从胎膜破损处到达绒毛间血腔，再从基蜕膜的子宫静脉进入母体循环。属蜕膜血管通道。

一般认为：AFE蜕膜血管通道是指胎膜早破或胎膜破裂时羊水经破裂的胎膜进入子宫壁与胎膜之间，宫缩时胎头压迫宫颈阻塞羊水外流，宫内压增加,羊水通过通道进入子宫静脉再进入母体循环，便可出现AFE。但本组例1直到尸体解剖时仍保持完整的胎膜，例4剖宫产时也未见胎膜破裂。例1的病理报告发出后，病人家属不服，置疑胎膜未破AFE的结论。

国内外均有少量胎膜未破AFE的报导[1、2、3]。但羊水进入母体血循环的通道的病理形态如何，国内外文献均未见报告。胎膜破裂是发生AFE的必备条件。现在临床上所指的胎膜未破是指宫口未见胎膜破裂及未见羊水流出。例1和例4的资料提示：胎膜破裂应分为显性破裂和隐性破裂，隐性破裂是指胎膜在宫内实体组织面（如胎盘面）发生的破裂，当这些破裂口很小时，肉眼病理检查也难以发现，宫缩时羊水便可沿此隐性裂口进入母体血循环。此通道是蜕膜血管通道的一种特殊形式。建议临床医生即使未见产妇阴道流液，若患者出现呼吸困难，X线有肺栓塞的阳性表现，也应警惕有否隐性胎膜破裂。这份警觉利于AFE的早期发现、早期处理。

参考文献

[1]KentKJ,CooperBC,ThomasKW,ZlatnikFj.Presumedantepartumamnioticfluidembolism.ObstetGynecol.2003,102(30):493-5.

[2]蔺莉，衡宗华，靳家玉，黄受方.临产前羊水栓塞致产妇猝死[J].实用妇产科杂志，2007，23（3）：140-141.

[3]杨伟文，周宁渝，周永兰等.羊水栓塞38例临床分析[J].中华妇产科杂志，2000，35（2）：75-78.

[4]冯令达，顾静珍，陆慧娟，等：剖宫产子宫疤痕病理与临床的关系[J].中国生育健康杂志2007，18（3）：114-146.

本文为梧州市科技局科技项目论文，合同号：201002022。