腹泻患者急诊治疗

腹泻患者急诊治疗

魏凤兰

魏凤兰（武警黑龙江总队医院急诊内科150070）

【摘要】腹泻(diarrhea)是指排便次数增加，粪便稀薄、水分增多并带有黏液、脓血或未消化的食物。便秘者因排便不清常有便意，故排便次数增多，但粪便成形、质硬者为假性腹泻不属腹泻。目的讨论腹泻患者急诊治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并处理。结论肠道感染引起的腹泻必须抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。

【关键字】腹泻急诊治疗

腹泻(diarrhea)是指排便次数增加，粪便稀薄、水分增多并带有黏液、脓血或未消化的食物。便秘者因排便不清常有便意，故排便次数增多，但粪便成形、质硬者为假性腹泻不属腹泻。

腹泻极少是严重疾病的症状，通常不需要特殊治疗。但由于腹泻会丢失大量的肠液，多次腹泻后可造成血液中的电解质紊乱，特别是钾离子丢失过多，造成全身不适。如果腹泻持续不止或伴有脓血便、剧烈呕吐或高热，应立即到医院就诊。

【分类与发病机制】

正常人每天摄入的食物、水分及胃肠道分泌物的消化液水分总量约9L，这些液体在消化道内大部分被重吸收，最终随粪便排出的水分有100～150ml。当消化道的消化、分泌、吸收和运动功能发生障碍时，如消化不良、分泌增多、吸收减少和运动增强，便可引起腹泻。

1．分泌性腹泻

由胃肠黏膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。致病性大肠杆菌分泌的另一种毒素也可引起霍乱样水泻。某些胃肠道内分泌瘤，如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤(VIP)引起的腹泻也属分泌性腹泻。

2．渗透性腹泻

因肠腔内大量不被吸收的溶质使肠内渗透压增高，阻碍水分与电解质的吸收而引起，如口服盐类泻药、不易吸收的糖类山梨醇或甘露醇等。

3．渗出性腹泻

是由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、黏液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。

4．肠蠕动增强性腹泻

由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱(如肠易激综合征)等。此外，甲状腺功能亢进、类癌综合征等也可引起肠蠕动增加而腹泻。

5．吸收不良性腹泻

由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。

【病因】

常见的引起急性腹泻的原因有：

1．肠道疾病

如由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性克隆病，溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可致腹泻，亦可因抗生素的使用而发生抗生素相关性小肠、结肠炎引起。

2．急性中毒

服用毒蕈、河豚、鱼胆、砒霜、磷引起的腹泻。

3．全身性感染

如败血症、伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等。

4．其他

如过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象和肾上腺皮质危象等；变态反应性肠炎或服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。

【临床表现】

1．起病及病程

急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。

2．腹泻次数及粪便性质

急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便多稀薄。如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。稀薄水样便常见于食物中毒。出血性坏死性肠炎排出洗肉水样血便，带有腥臭的气味。

3．腹泻与腹痛的关系

急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。

4．伴随症状和体征

(1)伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。

(2)伴明显消瘦者可见于胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征。

(3)伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。

(4)伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。

(5)伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。

(6)伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、cmhn病及血吸虫性肉芽肿。

【实验室检查】

1．采集新鲜标本做大便常规及病原菌检查、细菌培养显微镜检查，以确定是否存在红细胞、白细胞、阿米巴原虫及寄生虫卵。疑有血吸虫病者做粪便孵化检查。疑有吸收不良者可做粪便脂肪定量测定以及木糖吸收试验等。有指征时应测血糖、二氧化碳结合力、电解质等。

2．结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可做活检。

3．X线钡餐或钡灌肠对消化道肿瘤、结核、克隆病、溃疡性结肠炎的鉴别有重要价值。

【诊断与鉴别诊断】

根据发病季节、病史、临床表现和大便性状再结合一定的辅助检查结果易于作出正确的临床诊断。

急性腹泻，水样便，可伴有(或不伴有)发热，脐周疼痛，考虑胃肠炎，多为食用不洁、变质或易过敏的食物引起。

急性腹泻伴有发热等全身症状，并发现大便中带脓血多考虑细菌性痴疾、阿米巴痢疾，但也不能排除溃疡性结肠炎。

粪便呈酱红色或血水样，含有脓血小块，量较多且有恶臭者多为急性阿米巴痢疾。

粪便量多，恶臭异常，呈灰白色油脂状者一般为脂肪消化及吸收障碍所致的腹泻。

严重腹泻，伴有剧烈呕吐、发热、严重脱水，粪便呈米泔水样，病情凶险者可能为霍乱和副霍乱。

集体暴发的或同席进餐多人短期内先后发生的腹泻，多由细菌性食物中毒、化学性毒物中毒或其他食物中毒所致；先有感冒症状，然后发生腹泻者，可能为病毒性肠炎；手术后发病，尤其是长期使用抗生素者，考虑金葡菌性肠炎、假膜性肠炎及真菌性肠炎；腹泻伴腹痛、脐周或上腹部阵发性疼痛、肠鸣音亢进、排便后不缓解，多为小肠病变；下腹部疼痛，排便后缓解见于结肠病变；腹泻便秘交替，多见于肠结核、结肠过敏等。

腹部检查也十分必要，直肠指诊也是腹泻不可缺少的诊断步骤，对直肠癌更为重要。

【急救处理】

(一)病因治疗

肠道感染引起的腹泻必须抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸(诺氟沙星)、环丙氟哌酸(环丙沙星)、氟嗪酸(氧氟沙星)对菌痢、沙门菌或产毒性大肠杆菌、螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。因此，这些药物常用于急性感染性腹泻，包括预防和治疗所谓旅行者腹泻。治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻需在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成分。高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。

(二)一般治疗

进流质饮食或暂禁食，输液，补充能量，维持水、电解质平衡。

(三)对症治疗

1．解痉剂：适用于腹痛者，如阿托品0.5mg肌内注射，或654-2每次10mg肌内注射，或口服颠茄合剂，每次10ml，3次／d。

2．止泻剂：对非感染所致腹泻可给予收敛剂，如口服鞣酸蛋白每次1.0g，3次／d，或口服次碳酸铋0.9g，3次／d；或口服易蒙停，首次4mg，以后每腹泻一次再服2mg，直到腹泻停止。每日用量为16～20mg。

3．腹痛剧烈、排便次数过多、坠胀严重者可口服阿片酊，0.5ml／次，3次／d；或口服复方樟脑酊，2～5ml／次，3次／d。

参考文献

[1]娄元霞,陈恩富.感染性腹泻的流行病学研究进展.浙江预防医学;2010年03期.

[2]中华医学会消化病学分会.肠易激综合征诊治共识意见［J］．中华消化杂志，2003,23(7):427.