探讨急性小卒中应用双抗血小板治疗降低脑卒中复发的临床观察

探讨急性小卒中应用双抗血小板治疗降低脑卒中复发的临床观察

赵莹仇会会高雪周秀芳李春雨

大庆市人民医院163311

摘要：目的观察早期联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗小卒中患者的效果和不良反应。方法将52例小卒中患者随机分为氯吡格雷+阿司匹林双抗血小板治疗组（治疗组）与阿司匹林治疗组（对照组）。3个月随访观察脑卒中的复发率和不良反应发生率。结果脑卒中复发率治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；而不良反应发生率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论双抗血小板治疗在小卒中患者早期、短期应用安全、有效。

关键词：小卒中；早期、短期；双抗血小板治疗

[abstract]ObjectiveToobservetheeffectandadversereactionofearlycombinationofclopidogrelandaspirininthetreatmentofsmallstrokepatients.Methods52patientswithsmallstrokewererandomlypidedintoclopidogrel+aspirindoubleantiplatelettreatmentgroup（treatmentgroup）andaspirintreatmentgroup（controlgroup）.Therecurrencerateofstrokeandtheincidenceofadversereactionswereobservedafter3monthsfollow-up.ResultsTherecurrencerateofstrokeinthetreatmentgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup（P<0.05），andtherewasnosignificantdifferenceintheincidenceofadversereactionsbetweenthetwogroups（P>0.05）.ConclusionDoubleantiplatelettherapyissafeandeffectiveintheearlyandshort-termtreatmentofsmallstrokepatients.

[keywords]minorstroke；earlyandshort-term；dualantiplatelettherapy

小卒中（Minorstroke）是缺血性卒中的一种特殊类型，神经功能缺损较轻，但是没有明确统一的定义，多数以NIHSS评分≤3作为其定义标准。小卒中不是小血管病，病因包括心源性，大动脉粥样硬化性等。因其症状很轻，易被患者和临床医生忽视。然而小卒中确是致残性脑卒中的重要先兆，往往在入院后两天内发展为致残性脑卒中。小卒中的早期立即治疗更是脑卒中二级预防的最佳时机。本文观察双抗血小板治疗降低脑卒中复发的有效性和安全性。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月至2018年9月在我院神经科住院的首次脑梗死患者52例，所选病例均符合以下纳入标准：（1）年龄≥40岁；（2）发病时间在48小时以内，症状开始时间为最后看起来正常的时间；（3）NIHSS评分≤3。排除标准：头颅MRI提示大面积脑梗死患者、颅内出血病史者、有明确抗凝指征但存在使用氯吡格雷和阿司匹林禁忌证者、凝血障碍和系统性出血史、肿瘤、严重心肝肾功能不全者。入选患者随机分为治疗组28例，男20例，女8例，年龄46～80（64.29±9.44）岁；对照组24例，男17例，女7例，年龄42～82（63.75±9.90）岁。两组性别、年龄、发病时间、NIHSS评分及伴随疾病等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组和治疗组基本治疗措施一致，包括控制血压、降糖、降脂、稳定斑块、改善脑循环等治疗。对照组给予阿司匹林100mg，每日1次，连用21天。治疗组首次给予300mg氯吡咯雷负荷剂量和100mg阿司匹林，第二天起给予氯吡格雷75mg，每日1次+阿司匹林100mg，每日1次，连用20天，总共21天。所有患者21天后均用阿司匹林100mg维持抗血小板治疗。疗效评定：随访3月观察脑卒中的复发情况和出血等不良反应的发生。对双联抗血小板和单用肠溶阿司匹林预防脑卒中复发和不良反应发生进行评价。

1.3统计学处理

数据分析使用SPSS13.0版统计软件，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组脑卒中复发比较

随访3个月，治疗组脑梗死再发1例（0.04%），发生在发病的第5天。对照组脑梗死再发6例（25.00%），4例发生在发病2天内。所有复发患者都发展为完全性偏瘫，1例出现运动性失语。两组脑梗死发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组不良反应发生率比较

治疗组出现皮肤瘀斑1例，牙龈出血2例，对照组牙龈出血2例，临时停药3天后痊愈。两组均未出现消化道出血、脑出血转化及死亡。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

小卒中是神经内科急症。牛津血管病研究2062起急性脑血管事件中有766起（37.1%）为短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）（<24hours），740起（35.9%）为小卒中（NIHSS=0-3），556起（27.0%）为严重卒中事件（NIHSS>3）。随后在90天随访中，共有189起再发脑卒中事件，其中176起（93.1%）发生于TIA或小卒中的患者中。在2年的随访中，共有323起再发脑卒中事件，其中294起（91.1%）发生于起始为TIA或小卒中的患者当中。可见小卒中的危险主要为高复发的风险。小卒中后7天内卒中复发风险高达8～12%，而48h内发生卒中风险最高[1，2]。本文对照组中6例有4例在48小时内复发。因此小卒中早期高复发的信号，提示其最佳治疗时机应强调早期干预。早期积极干预较延迟干预可显著降低90天脑卒中复发风险达80%[3]。阿司匹林作为传统的抗血小板聚集药物，已广泛应用于脑梗死的二级预防。但阿司匹林仅能通过抑制TXA2的生成而发挥抗血小板作用，而氯吡格雷通过选择性不可逆地和ADP受体结合，其有效活性代谢物与血小板P2Y12受体不可逆结合，使血小板永久失活。口服后2小时逐渐显效，连续用药5天达稳态（聚集率抑制50%），而300mg负荷剂量在2小时即可达到稳态。因此，早期联合使用氯吡格雷与阿司匹林，作用增强，可以有效减少脑卒中复发。短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）对非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗建议，24h内联合应用氯吡格雷（首次300mg/日负荷剂量后续75mg/日）和阿司匹林治疗（首次162mg/日负荷剂量后续81mg/日）90d，有降低短期（90天）脑卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。也提示早期联合使用氯吡格雷与阿司匹林安全有效。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010中对不能接受抗凝治疗的心源性栓塞患者，氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。国外的研究包括FASTER预研究评估双联抗血小板药物治疗较单用阿司匹林对急性TIA和缺血性小卒中后24小时内发生卒中的患者的早期预防效果。24小时内患者在接受阿司匹林的基础之上给予波立维负荷剂量300mg，再以每天波立维75mg维持剂量治疗3个月，随访至90天。阿司匹林单药组90天内有21人再发卒中，联合治疗组有14人再发卒中，联合用药组的主要终点比单用阿司匹林绝对危险下降3.8%，相对风险降低28%。30天内联合用药组，出血的风险并没有增加，未抵消联合用药组的临床获益。该研究结果提示早期积极的双联抗血小板药物治疗能降低TIA或小卒中患者的早期的高复发率，且不增加出血风险，是安全的疗法[4]；MTACH的亚组分析也显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17%[5]；另外结合CARESS&CLAIR研究结果也显示阿司匹林单药治疗的脑卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林[6]。总之，小卒中患者在脑卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并且在最初的几个月里联合应用氯吡格雷及阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更加有效，同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险[7]。本研究证实，早期短期（21天）联合使用氯吡格雷与阿司匹林对小卒中患者减少复发安全有效。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室，等.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18（4）：301-318.

[2]袁云华，刘丹，沈流燕.卒中相关性肺炎的临床分析及防治策略[J].医学理论与实践，2015，28（2）：187-189.

[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[4]魏玄辉，李姝雅，秦海强，等.美国心脏病协会、美国卒中协会自发性脑出血管理指南[J].中国卒中杂志，2011，6（2）：155-162.

[5]中華神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

[6]徐玢，李建国，于东明，等.急诊重症监护病房重症脑卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].中国医药导报，2015，（16）：119-123.