上尿路癌合并膀胱癌的多镜联合治疗（附19例报告）

上尿路癌合并膀胱癌的多镜联合治疗（附19例报告）

冯超杰何朝宏任君凯李靖李云鹏

冯超杰何朝宏任君凯李靖李云鹏（河南省肿瘤医院河南郑州450003）

【摘要】目的探讨经后腹腔镜根治性肾输尿管切除加经尿道膀胱肿瘤汽化电切、远端输尿管电切等多镜联合治疗上尿路癌合并膀胱癌的疗效。方法对2007年10月至2011年5月我院19例肾盂或输尿管尿路上皮癌合并膀胱癌患者，行后腹腔镜根治性肾输尿管切除加经尿道膀胱肿瘤汽化电切、远端输尿管电切术，其中肾盂癌11例，输尿管癌8例。术中先行膀胱肿瘤汽化电切，吡柔吡星30mg保留灌注后，再行膀胱镜下远端输尿管电切，改侧卧位行后腹腔镜下根治性肾输尿管切除。结果手术时间150～200min，平均170min；出血量50～150ml，平均70ml；平均住院11.5天，术中、术后均未发生严重并发症。随访12～36个月，1例肾盂癌患者术后12个月膀胱肿瘤复发。结论后腹腔镜加经尿道膀胱电切镜等多镜联合治疗上尿路癌合并膀胱癌具有创伤小、恢复快、出血少等优点，节约手术时间，操作简单，容易掌握，疗效可靠。

【关键词】上尿路癌膀胱癌多镜联合

【中图分类号】R730.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）25-0306-02

传统的肾盂癌或输尿管癌根治术需要经腰部和下腹部两个切口，将同侧患肾、输尿管全程以及包含输尿管口的部分膀胱壁切除，合并膀胱癌时处理更加困难，存在两个手术切口、损伤重、术后并发症相对较多等问题。我院于2007年10月至2011年5月以来对19例肾盂或输尿管尿路上皮癌合并膀胱癌患者行后腹腔镜根治性肾输尿管切除加经尿道膀胱肿瘤汽化电切、远端输尿管电切术，临床治疗效果满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料:本组患者19例，男10例，女9例，年龄50～67岁，平均60岁，其中肾盂癌11例，输尿管癌8例，均合并膀胱癌，术前通过IVU、膀胱镜检、逆行造影检查、CT增强扫描[1]、MRU及输尿管镜检查确诊。肾图证实对侧肾功能正常。手术均行患肾、全程输尿管及包含输尿管口的部分膀胱壁切除，膀胱肿瘤汽化电切。

1.2方法:先取截石位，气管插管全麻，经尿道置入电切镜，先行膀胱肿瘤汽化电切，深达浅肌层，冲洗切取组织，吡柔比星30mg保留膀胱灌注30分钟后排出药液，绕患侧输尿管口周围约1.0cm环形切开膀胱壁全层，直至见到腹膜外脂肪或网状疏松结缔组织，电灼患侧输尿管口及周围2cm膀胱粘膜，退出电切镜，置三腔尿管。改健侧卧位，腰部稍垫高。取腋中线髂嵴上缘2cm处作2cm左右横切口，钝性分离腹膜后间隙，置入自制球囊扩张腹膜后间隙[2]，置入Trocar，建立人工气腹，气腹压力14mmHg左右。在腹腔镜监视下，分别于十二肋缘下2cm腋前线和腋后线穿刺置入Trocar及操作器械。于肾下极平面找到输尿管，在病变以下部位钛夹钳夹阻断。沿腰大肌分离肾脏背侧，游离肾蒂血管，Hem-O-lock钳夹切断肾动、静脉。完全游离肾脏，游离远端输尿管。在病变以下适度提拉，牵出输尿管，将切除的标本置于标本袋内。于腰部做8～10cm切口，逐层分离，取出标本。腹膜后及盆腔各置一引流管，逐层关闭切口。常规术后行持续低压膀胱冲洗1～2d。一周左右拔除尿管伤口愈合后，常规吡柔比星30mg膀胱灌注约14～20次，每3个月复查一次膀胱镜。

2.结果

本组19例手术均获成功，手术时间150～200min，平均170min，术后10例有轻微血尿，持续2～3d，术后引流时间3～5d，伤口均Ⅰ期愈合，无膀胱漏尿或尿性囊肿形成，拔尿管后排尿正常。19例病理检查均证实为尿路上皮癌，输尿管远端均未见癌细胞。术后定期复查膀胱镜，随访12～36个月，平均21个月。术后1例肾盂癌患者12个月膀胱镜检查发现膀胱肿瘤复发，行经尿道肿瘤汽化电切。

3.讨论

泌尿系肿瘤中肾盂输尿管肿瘤发病率较低，半数以上肾盂、输尿管尿路上皮肿瘤存在多器官发生肿瘤情况。肾盂、输尿管肿瘤目前尚无统一标准的手术方式，肾、全程输尿管及包含输尿管口的部分膀胱壁切除仍为迄今治疗肾盂输尿管癌的经典术式[3]。但此手术方式创伤大，康复时间长。随着腹腔镜技术的逐渐成熟，采用腹腔镜下肾、全程输尿管切除已有替代开放手术的趋势[4]。目前，处理输尿管末端的方法较多，可采用传统术式切除输尿管远端及管口周围的膀胱壁；也可选用腹腔镜切除[5]；或行输尿管末端电切联合经腹腔途径腹腔镜肾输尿管切除[6]。我们选取19例肾盂或输尿管尿路上皮癌合并膀胱癌患者，采用后腹腔镜根治性肾输尿管切除加经尿道膀胱肿瘤汽化电切、远端输尿管电切术，可以同时处理上尿路肿瘤及膀胱肿瘤，分离组织少，创伤轻微，出血少，腹腔脏器干扰小，术后恢复快，康复时间明显缩短。众多学者关注的是腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤术后复发和生存期问题。Goel等[7]报告，肾盂癌腹腔镜手术与开放手术标本切缘阳性率和无瘤生存期，二者无明显差异。腹腔镜联合电切镜治疗上尿路上皮细胞癌术后复发有诸多因素，病变程度占主导地位，因此，早发现早治疗非常关键。而肾盂癌仅做肾及部分输尿管切除，残留输尿管再发肿瘤达30％～75％[8]，且残端输尿管发生肿瘤的机会与残留输尿管的长度成正比[9]。

我们体会该手术术中应注意以下几点：（1）选择合适适应症，术前CT证实肿瘤较大且有外浸、局部转移、既往有盆腔手术史输尿管周围粘连者，不宜采用该方法；（2）术中常规膀胱肿瘤电切后行吡柔比星30mg膀胱灌注，再行电切镜膀胱袖状切除，而后在肿瘤下端结扎阻断输尿管，可以有效地减少肿瘤种植[10]；（3）术中输尿管口切除需切开膀胱壁全层，充分游离下段输尿管，牵拉时应缓慢、均匀用力；[4]术后持续低压膀胱冲洗，保持尿管通畅且留置1周以上，防止尿瘘。

参考文献

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