1例爆炸伤致多发骨折、皮肤烧伤合并多器官损伤患者的重症护理体会

1例爆炸伤致多发骨折、皮肤烧伤合并多器官损伤患者的重症护理体会

丁坤华，卫晓静，景孟娟

(河南省人民医院急危重症医学部综合ICU，河南省郑州市，450000）

【摘要】：总结1例爆炸伤致多发骨折合并多器官损伤患者的重症护理。护理要点：有效的呼吸道护理，保持呼吸道通畅，给与患者个体化的镇静镇痛护理，充分评估后采取外科清创，采用负压吸引技术（VSD）控制皮肤烧伤感染，减少毒素吸收；严格无菌操作预防导管相关性感染及VAP等；重视功能锻炼；加强营养支持；加强患者心理护理。经过21天的ICU综合治疗，患者伤口逐渐愈合，病情好转转去手足显微创伤外科继续康复治疗，治疗效果好，逐渐康复好转出院。

Abstract:tosummarizethenursingcareofapatientwithmultiplefracturecomplicatedwithmultipleorganinjurycausedbyexplosiveinjury.Mainpointsofnursing:effectiverespiratorynursing,keepingrespiratorytractunobstructed,givinginpidualsedationandanalgesianursingtopatients,adoptingsurgicaldebridementafterfullevaluation,usingnegativepressuresuctiontechnique(VSD)tocontrolskinburninfection,reducingtoxinabsorption;Strictasepticoperationtopreventcatheter-relatedinfectionandVAP;payattentiontofunctionalexercise;strengthennutritionalsupport;strengthenpsychologicalcareofpatients.After21daysofICUtreatment,thewoundhealedgradually,andtheconditionwasimprovedtocontinuerehabilitationtreatmentinthemicrotraumasurgeryofthehandandfoot.Thetreatmenteffectisgood,graduallytherecoveryisimprovedanddischarged.

【关键词】：爆炸伤；烧伤；VSD；功能锻炼；营养支持；护理

keyword:explosiveinjury;Burn;VSD;functionalexercise;nutritionalsupport;Nursing

随着机械化、现代化，天然气和暖气的普遍供应，爆炸引起的多发伤逐渐增多。爆炸是一种极为迅速的物理性或化学性能量释放过程，其主要特征是在爆点周围的介质中出现突然的压力增高[1]。爆炸伤由于伤情复杂!治疗措施有时会相互冲突，由于爆炸多发伤常伤势严重，伤情复杂，各专科护理措施之间相互存在矛盾，大大提高了护理的难度。为了挽救生命、预防并发症，较好地解决跨专科护理问题，往往要求护理人员付出更大精力、更多的时间，严密关注患者病情，提供高品质的细致、精心护理，以减轻患者的痛苦，促进患者早日康复。2018年8月13日本科收治１例爆炸致多发伤患者，经过有效的呼吸道护理、引流管护理、疼痛管理，加强皮肤护理，指导患者功能锻炼，预防并发症发生等措施，患者病情逐渐好转，治疗护理效果满意，现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者男，48岁。2018年8月12日在家加热柴油罐导致爆炸，随即出现胸部及四肢多处挫伤出血，疼痛伴功能障碍，右上肢为主，伴呼吸困难，无意识障碍。在2018年8月13日急诊转至我院。初步诊断为：失血性休克；爆炸冲击伤；开放性胸部外伤双侧气胸；胸部皮下气肿；四肢开放性外伤；颅脑损伤，闭合性腹腔脏器损伤。专科检查：查体可见右侧颌面部开放伤。颈部、右锁骨、右上肢以及双膝部大面积皮肤软组织撕脱，表皮广泛剥脱，右锁骨开放粉碎性骨折并骨质缺损。双上肢见多处挫伤，右肩部至右前臂可见开放性外伤，有骨外露，活动不能配合。双下肢见多处挫伤，活动尚可，右下肢开放伤，股骨外露。根据患者病史、症状、体征及相关检查，目前可诊所为：爆炸伤；失血性休克；脓毒症；肺部感染。患者因为病情危重，经口气管插管辅助呼吸，心电监护，留置胃管、尿管，书面告病危。完善相关检查，评估患者目前情况，给子抗感染治疗，同时给予镇痛、镇静、促进骨折恢复、护胃、祛痰、营养支持、维持内环境稳定等对症、支持治疗；请多学科会诊，协助治疗。患者与2018年08月14日-15日在全身麻醉下行“颈部、肩部、右上肢、双膝部扩创＋VSD安装＋颜面部扩创缝合术”。术后返回病房，继续心电监护，呼吸机辅助呼吸，给予抗感染；给予保肝护胃，化痰，营养支持，维持水电解质平衡及环境稳定；密切观察VSD引流状态及胸腔引流管引流量，根据患者的血液检查，必要时给子输血，白蛋白降低，给予人血白蛋白输入。2018年08月23日在全麻下行“颈部、右肩部、右上肢扩创+锁骨、肱骨骨折复位内固定+双膝部、右前臂扩床缝合术+VSD放置术”。2018年08月30在全身麻醉下行“颈部、右中部、右上肢、双下肢扩创缝合+VSD安装术”。患者于术后3周转手足显微外科病区继续治疗。

2护理要点

2.1保持呼吸道的通畅的护理

患者的呼吸道状况患者患有血气胸合并多发肋骨骨折，术后往往呼吸道分泌物较多，经口气管插管，及时给予无菌吸痰技术，未能吸出分泌物可致患者气管堵塞出现肺不张、肺炎、低氧血症而引起呼吸困难，且患者血气胸、肺不张、呼吸功能严重受损，排痰功能减弱，极易发生肺部感染。患者无力咳嗽，出现了痰液不能自行排除的现象，因此鼓励和协助患者有效排痰尤为重要。虽然术后叩背是最经济有效的排出呼吸道分泌物的办法，但是该患者全身皮肤60％挫伤，加之多发肋骨和锁骨骨折术后初期不宜扣背，使患者需保持被动半卧位[2]，致体位引流出积血积液的功能和排痰功能减弱。

2.2个体化的镇静镇痛护理

术后疼痛是外科手术最常见的不良反应疼痛会给患者带来巨大痛苦，甚至会影响到身体各个器官的功能，对患者的身心健康造成了严重影响[3]。患者为爆炸伤，全身皮肤烧伤、关节骨折、肌肉受损严重，行多次手术，会引起剧烈疼痛，首先做好镇痛护理，患者经口气管插管，根据CPOT评分系统进行镇痛效果评估，给予适量镇痛药物应用。患者烦躁，插管不耐受，全身引流管较多，防止非计划拔管的发生，根据RASS评分系统，给予镇静药物应用，使患者减轻痛苦。给与患者个体化的镇静镇痛护理，使患者尽快康复。

2.3维持有效循环血容量

建立多条静脉通道，研究表明[4]采用限制性液体复苏治疗策略输入各种液体，尽早恢复有效循环血量，复苏早期使用小容量75g/L氯化钠溶液可以早期、快速提升血压。合理安排输液种类和速度：“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”，遵医嘱合理使用升压药物和止痛药物，必要时遵医嘱输血，相关研究[5]表明中等比例（1∶2<FP∶RBC<1∶1）输注成分血能有效减少创伤后失血性休克患者血浆输注量,改善凝血功能,提高预后。观察复苏效果:通过观察瞳孔、体温、尿量、心率、末梢循环、出入水量、意识及CVP来判断复苏效果[6]。

2.4.胸腔闭式引流管的护理

保证伤员气道通畅和维持正常通气对爆炸复合伤救治尤为重要。护理人员应迅速清除口咽腔凝血块、分泌物，因患者气胸发生呼吸功能障碍，协助医生给与呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流。护理过程中保持管道的密闭及无菌，实施操作时应坚持无菌原则，防止造成胸腔感染；术后应多次反复挤捏引流管，防止血块堵塞管道；鼓励患者咳咳及深呼吸，使胸膜腔内气体或液体及早排出，促进肺复张[7]。观察记录引流液的性状、颜色及量，每小时的出血量应小于100ml，当引流量比较多的时候，应该警惕患者有发生失血性休克的危险。患者肺复张良好，于8月29日拔除胸腔闭式引流管。拔管后嘱患者取健侧卧位，并注意观察创口有无渗血、漏气及皮下气肿等。拔管后24h内应密切关注患者的呼吸情况[8]。

2.5VSD的护理

VSD安装术前做好患者的术前访视，告知患者手术流程，及在监护室的监护情况，必要时使用镇静剂减轻患者的焦虑[9]。VSD的管理[10]：控制负压在450~600mmHg，确保VSD管型存在，敷料边缘无漏气，敷料干燥，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流；观察引流液的量、性质等，若出现血性引流液，需告知医生。患者VSD应用未发生感染和不良反应，负压密闭引流维持有效引流5~7天，一般在7天后更换。同时预防创面填充敷料干结变硬，引流管堵塞或管型消失等情况，若发现应立刻寻找原因并处理。严格无菌操作，当患者针孔附近出现红肿热痛及分泌物时，适当使用抗生素或及时通知医生换药，并将患肢抬高，保持针孔引流通畅[11]。

2.5皮肤完整性受损的护理

采用Braden量表量表等评估患者的压疮风险，根据评分实施针对性的皮肤护理。每2h为患者翻身一次，持续使用气垫床，必要时使用减压敷贴，早期实施肠内营养，减少营养性水肿导致的压疮。使用伤口敷料预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。烧伤伤口处理按照“创面床准备（woundbedpreparation，WBP）”的原则，清除不健康和坏死的组织，控制感染和生物负荷，维持创面的湿性平衡，对不健康的创缘进行处理，促进创面愈合。

2.6营养护理

通过人体测量数据、血清清蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)的检测等，采用NRS2002对患者实施营养评估[12]。本例白蛋白最低时为27.8g/L，属于中度营养不良，故对患者实施早期肠内滋养型喂养，遵医嘱每日输入20%脂肪乳，高糖组，必要时输入白蛋白和输血，针对ARDS与严重ALI病人使用含有抗炎作用的脂肪(如长链脂肪酸、琉璃苣油)和抗氧化剂的肠内营养制剂，可以提高肠道的耐受性[13]。添加益生菌降低患者的院内感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生，显著缩短了ICU的住院时间。

2.7功能锻炼

患者存在右锁骨、肱骨开放粉碎性骨折，故应早期实施肩关节功能锻炼，最大限度地减少合并症和功能活动障碍等不良后果。术后根据骨折类型及术中固定情况，与医生共同制定功能锻炼计划。前3周住院期间进行第一阶段指导被动锻炼，第二阶段实施主动锻炼，第三阶段实施力量锻炼。采用Neer骨折分类及术后功能评分方法评定肩关节功能，使患者的前屈上举、外展、外旋以及内旋活动范围的恢复达到健侧的85%，改善患者预后水平[14]。

2.8心理护理

ICU护士给予患者多沟通，多安慰，多鼓励，能够促进患者与ICU护士建立信任感，减轻心理压力减轻，而且促使其对术后反应、监护室环境、特点有一定了解，能够更好地帮助其树立信心，减轻恐惧[15]。术后采用“音乐疗法”指导病人放松，缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等缓解患者的焦虑[16]。术后预防患者发生创伤后应激障碍；根据患者的性格特征进行个性化心理疏导，可促进其创伤后成长,提高其生存质量[17]。监测患者生命体征，采用行为疼痛量表、重症疼痛观察工具、疼痛评估和干预符号法则等评估疼痛指数，给与患者对症支持，减轻患者的焦虑。

3小结

爆炸伤患者多合并多器官损伤，本例患者主要是合并肺损伤、骨折和大面积的皮肤烧伤，通过充分评估患者病情，清创处理，配合专科治疗，使患者平稳度过危险期。病情稳定后，根据伤口处理原则，继续伤口护理。通过VSD和胸腔闭式引流的标准护理，最终挽救了患者生命，减轻了患者痛苦，提高了患者的生存质量。

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