股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗老年粗隆间骨折疗效对比分析

股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉治疗老年粗隆间骨折疗效对比分析

孔德群

孔德群江苏省泰兴市人民医院骨科江苏泰兴２２５４９９

【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果.方法选取我院２０１３年１月至２０１５年１月收治的股骨粗隆间骨折患者９８例进行研究,根据随机和患者意愿相结合的方式,将９８例患者分为PFNA组(n＝５０例)和DHS组(n＝４８例).PFNA组采用股骨近端防旋髓内钉治疗,DHS组采用动力髋螺钉治疗.观察两组切口长度、操作时间、术中出血量、下地时间、术后并发症、骨折愈合时间及并发症发生率,随访６个月时对两组进行Harris评分,评定临床治疗效果.结果PFNA组手术时间、切口长度、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间等均小于DHS组,且差异均有显著统计学意义(p＜０．０１).两组优良率比较,PFNA组优于DHS组,差异有统计学意义(p＜０．０５).DHS组发生压疮４例,髋内翻２例,内固定松动１例,下肢深静脉血栓２例,发生率为１８．７５％;PFNA组发生内固定松动１例,下肢静脉血栓１例,发生率为４％,两组比较χ２＝５．３４７,p＜０．０５.结论PFNA治疗具有创伤小,固定可靠,术后并发症少等优点,在老年股骨粗隆间骨折治疗上有着明显的优势,具有较高的临床推广价值.【关键词】股骨粗隆间骨折;股骨近端防旋髓内钉;动力髋螺钉Thecomparativeanalysisofanti－rotationofproximalfemoralnaiandthedynamichipscrewinelderlyintertrochantericfractureKongDequn(DevelopmentofOrthopaedics,People＇sHospitalofTaixingCity,TaixingCity,JiangsuProvince,２２５４９９,China)【Abstract】ObjectiveTostudythetreatmenteffectofanti－rotationofproximalfemoralnail(PFNA)andthedynamichipscrew(DHS)inelderlyintertroＧchantericfracture．Methods９６elderlypatientswithintertrochantericfractureselectedfromJanuary２０１３toJanuary２０１５werepidedintothePFNAgroup(n＝５０cases)andDHSgroup(n＝４８cases)byrandomizedprincipleandpatientwill．ThepatientsinPFNAgroupweretreatmentwithanti－rotationofproximalfemoralnail,whilethepatientsinDHSgroupweretreatmentwiththedynamichipscrew．Theincisionlength,operationtime,intraoperativebloodloss,timeofgettingoutbed,postoperativecomplications,fracturehealingtimeandcomplicationratewereobserved．TheclinicaleffectoftwogroupswasevaluatedwithHarＧrisscore．ResultsTheoperationtime,incisionlength,intraoperativebloodloss,timeofgettingoutbedandfracturehealingtimeofpatientsinPFNAgroupwerelowerthanthoseofpatientsinDHSgroup,whichwerestatisticallysignificant(p＜０．０１)．TheexcellentandgoodrateofPFNAgroupwasbetterthanDHSgroup,whichwasstatisticallysignificant(p＜０．０５)．ThecomplicationrateofDHSgroupwas１８．７５％(４patientswithpressuresore,２patientswithcoxavara,１patientinternalfixationloosening,２patientswithlowerlimbdeepvenousthrombosis)andcomplicationrateofPFNAgroupwas４％(１patientinternalfixationloosening,１patientwithlowerlimbdeepvenousthrombosis),whichwerestatisticallysignificant(χ２＝５．３４７,p＜０．０５)amongtwogroup．ConclusionPFNAinthetreatmentofelderlyintertrochantericfracturewasbetterthanDHSwithadvantagesofminimallyinvasive,fixedfirmlyaftersurgery,lessposterativecompliＧcation【sK,eywhwiocrhdsis】worthyofclinicalapplication．IntertrochantericFracture;Anti－RotationofProximalFemoralNail;DynamicHipScrew【中图分类号】R６８７．３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４４５－０２

股骨粗隆间骨折又称转子间骨折,指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折,是常见的骨折类型,约占全身骨折的２％左右[１].老年人因为大部分伴有不同程度的骨质疏松,而粗隆间以骨松质为主,是骨质疏松的好发部位,股骨粗隆间骨折常见于老年人[２].因骨折后需要长时间卧床,且老年人多伴有内科疾病,身体较差,非手术治疗易发生坠积性肺炎、泌尿系感染、压力性溃疡、下肢深静脉血栓形成等并发症,据报道,骨折１年内死亡比率高达１５－２０％[３].手术治疗可早日重建骨的稳定性和连续性,缩短患者的卧床时间,可避免术后感染、压疮、血栓等并发症的发生,目前已成为治疗股骨粗隆间骨折的主要方法[４].股骨近端防旋髓内钉(PFNA)和动力髋螺钉(DHS)是髓内固定和髓外固定的有效固定方式,但对二者的应用效果和优缺点,尚存在一定争议[５].本研究对我院２０１３年１月至２０１５年１月收治的股骨粗隆间骨折患者分别进行了PFNA和DHS治疗,目的是观察两者的疗效差别,为临床治疗方法的选择提供支持,现报告如下.

１资料与方法

１．１一般资料选取我院２０１３年１月至２０１５年１月收治的股骨粗隆间骨折患者９８例进行研究,根据随机和患者意愿相结合的方式,将９８例患者分为PFNA组(n＝５０例)和DHS组(n＝４８例).PFNA组５０例患者,其中男２１例,女２９例;年龄６０~８１岁,平均年龄(６９．３７±３．２８)岁;Evan－Jensen分型:Ⅰ型２３例,Ⅱ型１５例,Ⅲ型８例,Ⅳ型４例;左侧骨折２９例,右侧骨折２１例;合并高血压２８例,糖尿病２３例,高血脂２１例;骨折原因:跌倒摔伤４６例,车祸伤４例.DHS组,４８例患者,其中男１８例,女３０例;年龄６０~７８岁,平均年龄(６８．７２±３．４１)岁;Evan－Jensen分型:Ⅰ型２２例,Ⅱ型１６例,Ⅲ型７例,Ⅳ型３例;左侧３０例,右侧１８例;合并高血压２６例,糖尿病２４例,高血脂２２例;骨折原因:跌倒摔伤４５例,车祸伤３例.两组患者性别、年龄、骨折分型、合并疾病、骨折原因等一般资料对比差异均无统计学意义(p＞０．０５),具有可比性.

１．２纳入和排除标准①年龄≥６０岁;②有外伤史和临床症状体征,X线或CT等影像学检查证实为股骨粗隆间不稳定型骨折;③患者无手术禁忌症;④骨折未经保守治疗;⑤患者和直系家属知情愿意配合,并签署知情同意书.排除标准:①病理性骨折;②合并其它部位严重骨折;③患者有精神疾患,不能配合研究者.

１．３研究方法

１．３．１术前治疗两组术前均完善血液指标、心电图等指标的检测,有基础疾病者请相关科室会诊控制相关疾病后择期手术.入院后对患肢进行制动、消肿止痛的处理,患侧肢体予以牵引并对患侧肢体末梢血运严密观察.１．３．２PFNA组采用连续硬膜外麻醉,在大粗隆顶端切开皮肤,切口长约５cm,在大转子顶点内侧０．５cm处开口,插入导针,扩髓,置入适合的PFNA主针,拔除导针,C型臂X线监视满意后,在定位器的指引下打入股骨颈内导针,导针深在股骨头软骨下５~１０mm,测深后用适合的螺旋刀片击入,拧入两枚锁定钉,拧入尾帽,冲洗关闭伤口,无菌敷料包扎.１．３．３DHS组采用连续硬膜外麻醉,选择患者外侧入路,切开皮肤,逐层分离,暴露骨折部位,复位后,将导针导入粗隆下股骨外侧,并在C型臂X线机监视下调整导针位置,然后用钢板与骨螺钉固定骨折部位.再次应用C型臂X线机确定固定满意后,关闭手术切口.

１．４术后处理术后均采用负压引流,常规记录引流液的量、颜色和性状等指标,术后常规应用抗生素３~５d预防感染.对有骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗.术后４８h可进行患肢锻炼,１周根据患者的X线片情况决定患者下床时间,之后每月复查X线片,根据恢复情况决定负重时间.１．５观察指标两组患者均进行至少６个月的随访,记录两组的切口长度、操作时间、术中出血量、下地时间、术后并发症、骨折愈合时间等.骨折愈合标准为:X线显示骨小梁通过骨折线.６个月时用Harris评分[６]对患者进行疗效评定,满分１(０优０分,优:９０－１００分;良:８０－８９分;中:７０－７９分;差,＜７０分.优良率＝＋良)/总例数×１００％.１．６统计学处理本研究所有数据均采用SPSS１９．０进行统计学处理,计量资料表示为均数±标准差,采用t检验,计数资料表示为率或百分比,采用卡方检验,等级资料采用秩后检验,以p＜０．０５为差异有统计学意义.

２结果

２．１术前术后数据比较PFNA组手术时间、切口长度、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间等均小于DHS组,且差异均有显著统计学意义(p＜０．０１).结果见表１.２．３并发症DHS组发生压疮４例,髋内翻２例,内固定松动１例,下肢深静脉血栓２例,发生率为１８．７５％;PFNA组发生内固定松动１例,下肢静脉血栓１例,发生率为４％,两组比较χ２＝５．３４７,p＜０．０５.

３讨论

老年股骨粗隆间骨折治疗的关键是减少治疗后的髋内翻畸形和降低患者病死率的发生.DHS和PFNA在股骨粗隆骨折的治疗上均取得了良好的效果.DHS主要组成包括近端的宽螺纹螺钉和侧方的套筒钢板,DHS在骨折复位和愈合过程中有静力加压作用,还可通过轴向活动产生动力加压作用[７],有利于降低骨折不愈合的发生率.DHS的双重加压作用虽可获得牢固的固定,但抗旋转能力差,股骨粗隆间骨折的患者年龄一般偏大,骨质大都有不同程度的疏松,DHS固定的稳定性增加,易引起治疗失败[８])DHS操作过程中对骨膜的剥离会影响骨折断端的血运,增加骨折不愈合的发生率[９].PFNA是主要针对老年骨质疏松患者粗隆间骨折设计的新型内固定材料,通过螺旋刀片的设计,一方面减少了骨质的丢失,另一方面使螺旋刀片与周围骨质的密度得到了较大提升,具有坚固支撑、防旋转和抗拔出的优点,对防止股骨头旋转和塌陷有良好的效果[１０].PFNA手术过程较DHS简单,不需要大范围剥离软组织,患者更易于接受.本研究中,PFNA组患者手术时间、切口长度、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间等均小于DHS组,６个月Harris评分高于DHS组,并发症发生率明显减少,在老年股骨粗隆间骨折的治疗上有着明显的优势.但相对于DHS,PFNA所需的X线透视次数增加,患者和医务人员所受X线辐射的危害增大,因此,在PFNA治疗的时候,要做好防护措施.总之,PFNA治疗具有创伤小,固定可靠,术后并发症少等优点,在老年股骨粗隆间骨折治疗上有着明显的优势,具有较高的临床推广价值.

参考文献[１]褚楷,王蕾,陈旭,等．股骨转子间骨折术前有无骨牵引对手术治疗的影响研究[J]．中华关节外科杂志(电子版),２０１５,４:４５４－４５８．[２]WangWY,YangTF,LiuL,etal．AcomparativestudyofipsilateralinＧtertrochantericandfemoralshaftfracturestreatedwithlongproximalf(emoralnailantirotationorplatecombinations[J]．OrthopSurg,２０１２,４[１):４１－４６．３]谭斌,周道政,刘学．股骨近端防旋转髓内钉与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的评价[J]．中华临床医生杂志(电子版),２０１５,１４:[２７８０－２７８２．４]ChuaIT,RajamoneyGN,KwekEB．Cephalomedullarynailversuss[lidinghipscrewforunstableinertrochantericfracturesinelderlypatients[J]．JOrthopSurg(HongKong),２０１３,２１(３):３０８－３１２．５]AvakianZ,ShiraevT,LamL,etal．Dynamichipscrewsversusproximalfemoralnailsforintertrochantericfractures[J]．ANZJSurg,[２０１２,８２(１－２):５６－５９．６]HarrisWH．Traumaticarthritisofthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty．Anend－resultstudyusinganewmethodofresultevaluation[J]．JBoneJointsurgAm,１９６９,５１:７３７[－７５５．７]周修五,李雪飞,王铁军,等．InterTan和DHS治疗老年股骨转子间骨折围术期失血量的比较[J]．中国老年学杂志,２０１４,２４:７１０１－７１０２．[８]阳智慧．半髋置换与DHS治疗老年转子间骨折的比较[J]．医学综述,[２０１４,９:１６８８－１６８９．９]肖镭,王肖虎．Gamma钉、PFNA和DHS治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]．中国老年学杂志,２０１５,１２:３３４７－３３４９．[１０]LiuY,TaoR,LiuF,etal．Mid－termoutcomesafterintramedullaryfixationofperitrochantericfemoralfracturesusingthenewproximalfemoralnailantirotation(PFNA)[J]．Injury,２０１０,４１(８):８１０－８１７．