普通外科的临床护理体会

普通外科的临床护理体会

夏光华袁雪吴凤

夏光华袁雪吴凤(黑龙江省农垦九三分局中心医院161441)

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2010）20-0266-02

【关键词】普外科护理

1基础治疗和术前护理

1.1胃肠减压：及时放置胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，通过吸出胃肠道的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对需手术者也是必要的术前准备。胃肠减压还可减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。

胃肠减压一般应用较短的单腔胃管：但低位肠梗阻时，可采用较长的双腔M—A管(长达3.5m)，管前端带有铜头及可注气的薄膜囊，管尾有Y形管，一腔通气囊，一腔作吸引用。待管前端通过幽门后，借肠蠕动及铜头的重量推动气囊将导管带到梗阻部位，减压效果较肯定。但置管较费时，主要是因为导管难于通过幽门或难于达到Treitz韧带以下。尤其是有高度腹胀、肠蠕动减弱或消失的患者，导管下行困难，不能达到充分减压的目的。可在内镜引导下置管。

置胃肠减压期间，应保持胃管的通畅和减压装置有效的负压。如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗。妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。注意引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录。密切观察患者腹胀有无好转。如发现血性液体，应考虑肠绞窄的可能。每天给予蒸汽吸入和插管鼻腔滴石蜡油，以帮助痰液咳出和减少胃管对鼻黏膜的刺激。做好口腔护理，防止口腔炎、腮腺炎。胃管内注入药物后，需夹管1～2小时。中药应浓煎，每次100mL左右，防止量过多引起患者呕吐、误吸。

1.2纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：这是一项极为重要的措施。肠梗阻一般为等渗或低渗性脱水，因此首先应输注葡萄糖、等渗盐水，加上适量的电解质。在无心、肺、肾功能障碍的情况下，最初输入液体的速度可快一些。

在输液过程中应严密观察和准确记录出入水量，必要时保留导尿，监测每小时尿量。输液所需容量和种类须根据呕吐情况、胃肠减压量、缺水体征、血液浓缩程度、尿量和相对密度、血清电解质、血气分析、中心静脉压监测结果而定。单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻的患者，常有大量血浆和血液丢失，临床应输给血浆、全血或血浆代用品。存在代谢性酸中毒时应给予碳酸氢钠纠正；还要注意钾的补充。

1.3抗生素应用：对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻、手术治疗的患者，及时应用抗生素治疗，以防治感染，减少毒素的产生。常用的有以抗革兰阴性杆菌为主的广谱头孢菌素或氨基糖苷类抗生素，以及抗厌氧菌的甲硝唑等。

1.4营养支持：肠梗阻时无论是手术或非手术治疗都有相当一段时间禁食，因此营养支持很重要。术前需要补充蛋白质，提高胶体渗透压。可采用胃肠外营养(TPN)作为术前准备和术后的支持治疗。非手术患者若梗阻缓解，患者开始排气、排便、腹痛、腹胀消失，12小时后，可进流质饮食，忌服易产气的甜食和牛奶等；如无不适，24小时后进半流质饮食；3天后进软食。

1.5镇静、解痉：给予患者心理安慰，稳定患者的情绪。患者应取低半卧位，减轻腹胀，同时给予低流量吸氧，改善肺功能。在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，以解除胃肠道平滑肌的痉挛，抑制胃肠道腺体的分泌，使患者腹痛得以缓解；对已明确诊断，腹痛剧烈、影响休息者可适当给予止痛剂。

1.6严密观察病情变化：定时测量体温、脉搏、呼吸和血压，以及腹痛、腹胀和呕吐等变化，及时了解患者各项实验室指标。若患者症状与体征不见好转或反有加重，应考虑有肠绞窄的可能，此类患者病情危重，应在抗休克、抗感染的同时，积极做好术前准备。

1.7慢性不完全性肠梗阻：需做肠切除手术者，除一般术前准备外，应按要求做肠道准备。

2术后护理

2.1生命体征的观察：了解患者的麻醉方式和术中情况，采取适当的体位，定时测定患者的神志、体温、脉搏、呼吸和血压，观察伤口渗血情况。

2.2输液：保持静脉输液的通畅，准确记录出入水量，以保持水、电解质、酸碱平衡。合理使用抗生素，使药物在血液中保持一定的浓度。

2.3引流管的护理：术后仍予胃肠减压，并做好胃管护理。观察肠蠕动恢复情况。如伤口有引流管应妥善固定并保持通畅，观察记录引流液的色、质、量。更换引流管时注意无菌操作。小肠内固定术者，内固定管接胃肠引流装置，术后2周左右拔管。拔管以前，先口服石蜡油20～30mL，以润滑管壁。管子可以一次拔除，也可每天拔33～66cm，2～3天拔完。拔管后留下的瘘孔用凡士林纱布覆盖，不久瘘孔可自行关闭。

2.4体位与活动：血压平稳后给予半卧位，使腹肌放松，改善呼吸，减轻腹胀。同时使腹腔内炎性渗出物积聚在盆腔，便于局限和引流。鼓励患者术后早期活动，如病情平稳，术后24小时即可开始床上活动，3天后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。

2.5饮食：肠功能恢复后，停止胃肠减压，进半量流质，进食后无不适，3天后改半流质，10天后进饮食。

2.6术后并发症的观察与护理：肠梗阻未能纠正的原因可能有：广泛性肠粘连未能分离完全；忽略了同时存在的不同病因的机械性肠梗阻，如粘连性肠梗阻伴有肠扭转或腹内疝、结肠肿瘤等；手术后胃肠道处于暂时麻痹状态，加上腹腔炎症，可能引起粘连。术后如腹胀迟迟不能缓解，或短暂缓解后又复出现肠梗阻的症状和体征，在进一步排除术后肠麻痹后，应警惕这一并发症。

腹腔内感染的关键在于预防，严格遵守无菌操作规程，术中尽量减少肠管损伤，围手术期合理使用抗生素，特别注意肠道厌氧菌感染的防治。据报道，术前1小时静脉使用抗生素，保证血液和切口内有足够的有效药物浓度，能确实起到预防感染的作用。同时加强支持治疗，改善患者免疫功能，提高抗感染能力。密切观察患者的体温变化和腹部体征，及早诊断和治疗。

肠瘘为最严重的并发症。易发因素主要为肠壁炎性水肿、缝合不全、远端有梗阻因素以及肠管局部炎症性病理因素。预防的关键在于术中针对这些因素慎重处理．对修复不满意之处要放置安全引流物。肠瘘常发生在术后1周，患者感腹部胀痛、持续发热、白细胞计数增高，腹壁切口处出现红肿，以后流出较多液体有粪臭味。应给予肠瘘患者积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部放置双套管负压引流。肠瘘的预后与瘘的部位、类型、流量及感染能否局限等有关。引流不畅或感染不能局限者需再次手术处理。

3出院健康指导

老年人应注意纠正便秘，保持大便通畅．早期治疗各种腹外疝。年轻人应避免饭后剧烈运动。肿瘤切除术后应进一步进行治疗，并加强随访：造口术后加强造口管理，预防并发症。