谈门诊手术麻醉用药的体会

谈门诊手术麻醉用药的体会

王金海

山东省安丘市妇幼保健院262100

不住院的门诊手术可以为病人带来很多好处。门诊手术能缩短病人与家庭的分离时间，减少住院接触性感染和并发症。病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间。门诊手术化验费少，术后用药少，收费低，但给手术医生和麻醉医生带来许多的问题。门诊麻醉的目的是为诊断和治疗操作过程提供快速、安全满意条件，同时保证快速恢复和最少的术后并发症。使用起效快、时间短、可以预知作用时间、无蓄积和副作用少的镇静药、麻醉药、镇痛药和肌肉松弛药，不仅使短小手术更安全，更舒适，这些较新的药物也有利于门诊手术后快速恢复。

1门诊麻醉选用的诱导药—异丙酚

静脉麻醉药可用于成人和较大儿童的麻醉诱导，与硫喷妥钠、美索比妥、依托咪酯相比，异丙酚具有苏醒快（快速再分布和消除半衰期短）和术后副作用（恶心、呕吐）发生率很低特点很少的优点。硫喷妥钠在短小门诊手术后能影响精细动作达数小时，美索比妥具有消除半衰期短、苏醒快和恢复早的特点，但它易产生兴奋的副作用。依托咪酯由于对心血管和呼吸系统的有利作用而用于短小门诊手术的麻醉诱导和维持，但对年轻病人依托咪酯静脉注射痛发生率高，常合并肌肉震颤和术后恶心呕吐。异丙酚与其他药物配伍，效果更好，比如：异丙酚和芬太尼对循环和呼吸虽有抑制，在人流手术中控制好药量和给药速度，手术结束后血压和心率即恢复到基础值，术后无需留院观察，病人反映全部术中无痛，醒后不知道手术过程，只是沉沉地睡了一觉，无不适反应。综上所述，小剂量芬太尼与异丙酚静脉麻醉用于人工流产术，对病人循环呼吸干扰较少，可在安静完全无痛的状态下度过手术期。将异丙酚与氯胺酮合用，用于小儿疝囊结扎修补、包茎、鞘膜积液等麻醉，儿童常因创伤性手术产生紧张、恐惧、不合作，需要较深的镇静、镇痛麻醉，术毕要求早期、充分清醒。临床用量的氯胺酮对心血管系统的兴奋作用恰好可在一定程度上抵消异丙酚对心血管系统抑制作用；两药互相拮抗，以维持循环稳定。同时，异丙酚可有效防止氯胺酮的术后恢复过程中的一些精神反应，因此，术后躁动发生率低。术中严格控制异丙酚用量及充分供氧仍十分必要。异丙酚麻醉中其诱导量达3-4mg/kg；避免较大的生理干扰。静脉麻醉后，病人充分镇静、镇痛、快速入睡，术毕迅速苏醒，病人离院时必须安全清醒，几乎无麻醉药残留和后遗作用。

2具有明显的低血气溶解度新型卤代醚化合物—七氟醚、地氟醚

尽管异丙酚用于全麻维持阶段可提高病人的苏醒质量，但并不比安氟醚、七氟醚或地氟醚恢复更快或离院更早。安氟醚、七氟醚或地氟醚成为迅速普及的门诊麻醉维持药，这种吸入麻醉药的血气溶解度在所有挥发性麻醉药中最低，术后苏醒最快，有较少的术后副作用。由于它对气道无刺激可替代异丙酚用于门诊成人和儿童的麻醉诱导。这些新的麻醉诱导与小剂量的瑞芬太尼配伍则苏醒更快。麻醉中出现突然血压升高的原因较多，最常见的原因是在浅麻醉状态下，遇强刺激和手术牵拉等，导致心血管强烈反应所致，尤以术前存在高血压病或内源性儿茶酚胺分泌异常者更易发生。突然发生的高血压，可造成心肌短暂而严重的负荷骤增，严重者导致各种心律紊乱甚至心跳骤停。安氟醚与乌拉地尔、硝酸甘油共同使用控制麻醉期间高血压。这些麻醉药用小剂量的瑞芬太尼配伍，苏醒更快。

3麻醉药的主要组成部分—肌松药

肌松药是麻醉药的主要组成部分，与长效肌松药相比，使用更普遍的中短效肌松药（阿曲库铵和维库溴铵）在日间短小手术中很少出现拮抗不充分的问题。更短效的肌松药米库氯铵即使在很小的门诊手术后，也很少需要拮抗，由于避免使用新斯的明、格隆溴铵，就降低了术后恢复室恶心呕吐的发生率。还有更快、更短的非去极化肌松药雷帕库铵。理想的分娩镇痛药应起效快，在单个宫缩时镇痛；消除快，在宫缩间歇时消失；不影响宫缩、没有母儿副作用。

4术前镇静抗焦虑药—咪达唑仑等

门诊病人往往不给抗焦虑药，因为误认为术前服用镇静药能明显推迟离院时间。目前有了短效交感神经阻滞药，对短时间的门诊手术可以提供有效的镇静、遗忘和抗焦虑，而不会明显拖延术后恢复或迅速离院。许多择期手术病人都有不同程度的焦虑、术中麻醉情况和术后疼痛及一些副作用（恶心和呕吐），这是他们最关心的问题。术前2h饮用液体并不增加胃内容量，而且口服液体可稀释分泌的胃液并刺激胃排空，反而降低了残余的胃液量。术前积极地补充水分可以减轻病人瞌睡感、头晕、口渴、低血糖以及术后疲劳和恶心。由于病人到达医院至开始手术这段时间太短，因此可在诱导前给予镇静抗焦虑药（咪达唑仑）。

5术后早期的镇痛作用药—布洛芬、双氯芬酸、酮咯酸等

病人在离院前经常口服镇痛药。作用强、快速的阿片类镇痛药常用于术后，传统阿片类药经肝氧化分解，水溶性的代谢产物经肾排出，肝、肾功能不全者其代谢减弱，消除半衰期延长，持续输注可致药物蓄积，呼吸抑制延长关键是门诊病人使用阿片类镇痛药可能使术后恶心呕吐的发生率增加，这样就会推迟门诊手术的离院。目前，强效抗炎药如布洛芬、双氯芬酸、酮咯酸的使用增多，这种药物能有效地减少阿片类镇痛药的需求，比如：在矫形外科小手术后第6h给予酮咯酸30mg，可以明显降低吗啡的需用量，并改善疼痛评分和减少呕吐的发生。另一些口服布洛芬较酮咯酸便宜，在门诊腹腔镜检查后与芬大尼相比不仅术后镇痛时间短，且恶心发生率低。口服布洛芬明显降低门诊腹腔镜输卵管结扎病人疼痛评分和术后阿片类药的需要量，从而可更快离院。在膝关节镜手术后将0.5%布比卡因30ml注入膝关节腔内，可以减少术后阿片类药的需求，病人可早日离院。

总之，麻醉药物使用适当，可以给病人带来一定的福音，能尽最大的可能减轻病人的痛苦，帮助病人早日康复具有一定的意义。