支气管动脉栓塞治疗大咯血疗效及复发因素分析何富生吴哲高珅郭军苗雨

支气管动脉栓塞治疗大咯血疗效及复发因素分析何富生吴哲高珅郭军苗雨

何富生吴哲高珅郭军苗雨

何富生吴哲高珅郭军苗雨

(辽宁省抚顺市中心医院影像介入科113006)

【摘要】目的评价不同血供方式、栓塞材料及栓塞方法对支气管栓塞治疗大咯血的疗效及影响疗效因素的分析。方法108例大咯血患者行支气管动脉及相关责任血管动脉造影，超选择性插管栓塞出血动脉。按供血方式分为单支动脉供血(38例)和多支动脉供血(70例)2组；按栓塞材料及栓塞方法分为单纯明胶海绵栓塞(61例)、单纯PVA颗粒栓塞(31例)、PVA颗粒加明胶海绵栓塞(16例)3组，根据治疗效果对供血方式和不同栓塞方法进行分析，评价各因素对复发的影响程度。结果108例患者行介入栓塞治疗后咯血均完全停止，技术成功率为100％。随访1～7年，22例复发，总有效率为80.1％。其中单支动脉供血4例复发，复发率10.1％；多支动脉供血25例复发，复发率36％。单纯明胶海绵组15例复发，复发率为24.5％；单纯PVA颗粒组5例复发，复发率为16．1％；PVA颗粒加明胶海绵组2例复发，复发率为12.5％。复发率差异有临床实际意义。结论单纯明胶海绵栓塞和多支动脉供血更容易导致介入栓塞治疗后复发，单纯PVA、PVA加明胶海绵栓塞后疗效较好且复发率低。

【关键词】大咯血介入治疗血管栓塞复发影响因素

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0069-02

大咯血是临床常见危急症状，以往内外科治疗效果大多不佳，目前介入栓塞治疗已成为一种成熟的、有效的治疗手段，取得了迅速止血比较满意的疗效。但大咯血介入治疗后依然存在复发的问题。本文旨在探讨介入治疗中影响疗效及因素和复发因素，评价不同因素对大咯血介入治疗疗效及复发的影响程度。

1材料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2003年6月年至2013年6月我院收治的大咯血行介入栓塞治疗的108例患者资料。随访1～10年。108例患者中男68例，女40例，年龄为29～79岁，咯血量为250～1000ml／24h。临床主诉主要为反复的咯血发作，部分伴咳嗽，咳痰，反复感染，乏力，胸闷等症状。均经肺部CT确诊。原发疾病为支气管扩张85例，肺癌17例，肺动静脉畸形6例。

1.2方法

1.2.1分组：本文从采用不同栓塞材料、供血血管2个方面来分析影响栓塞疗效。按血供方式对108例大咯血患者分为2组：单只动脉供血组，多只动脉供血组；按栓塞材料及栓塞方法对108例大咯血患者分为3组：包括单纯明胶海绵栓塞、单纯PVA颗粒栓塞、PVA颗粒加明胶海绵栓塞。

1.2.2介入治疗方法所有病例均采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺，猪尾导管置于升主动脉造影，观察病变供血情况，结合胸部平片及CT所示病变或可疑病变部位，明确出血灶。使用Cobra或胃左导管选择性支气管动脉以及其他供血动脉(如肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉等)造影，观察血管造影表现，注意有无脊髓动脉、食管动脉、肋间动脉共干，若有共干则使用3F同轴微导管越过重要分支超选择性插管，然后栓塞相关出血动脉。栓塞时用自制明胶海绵颗粒（1.0mm×1.0mmx1.0mm）或PVA颗粒(直径500～700um)与非离子型对比剂300优维显充分混匀后在透视下缓慢团注，对比剂滞留，血管铸型即停止栓塞。如病变血管较粗可在近端加用长约1.0cm、直径约1.0mm明胶海绵条进行栓塞，栓塞完毕造影，未见对比剂外渗及病变血管显示，栓塞成功。术后常规压迫止血。

1.2.3造影表现造影时支气管动脉出血的主要直接征象为造影剂外渗，肺实质内见片状高密度影；间接征象为支气管动脉及膈下动脉、肋间动脉增粗，迂曲紊乱，分支增多，呈现簇状、索条状及团状。

2结果

2.13种栓塞方法及栓塞材料的疗效比较

108例中大咯血患者栓塞支气管动脉及参与供血的体循环动脉包括肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉，共栓塞血管198支。108例大咯血患者介人术后不同程度止血，栓塞技术成功率为100％。其中单纯明胶海绵栓塞61例，单纯PVA颗粒栓塞31例，PVA颗粒加明胶海绵多重栓塞16例。单纯明胶海绵栓塞复发15例，单纯PVA颗粒栓塞复发5例，联合栓塞复发2例，总有效率为80.1％。单纯明胶海绵组15例复发，复发率为24.5％；单纯PVA颗粒组5例复发，复发率为16.1％；PVA颗粒加明胶海绵组2例复发，复发率为12.5％。结果表明单纯明胶海绵栓塞复发率最高，单纯PVA颗粒栓塞次之，效果最好为PVA颗粒联合明胶海绵栓塞，复发率最低。

2.2单支动脉供血和多支动脉供血的疗效比较：

108例中大咯血患者栓塞单纯支气管动脉组和多只动脉供血组。多只组包括支气管动脉及其参与供血的体循环动脉如肋间动脉、胸廓内动脉、膈动脉。单只组患者支气管动脉供血38例，随访结束时4例复发，复发率10.1％，有效率89.96％；多支动脉供血70例，25例复发，复发率36％，有效率64％。结果表明多只血管供血复发率是单只血管供血的3倍多，具有较明显临床意义。

3讨论

大咯血是由于支气管及其周围组织炎症及支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张变形，以及常伴发的毛细血管扩张或支气管动脉肺动脉终末支吻合等病理改变，继而导致血管破裂所致。大咯血病情凶险，可导致窒息、休克甚至危及生命，死亡率高，内科药物止血常常无效，急性发作时外科手术亦有较高的死亡率和术中出现窒、呼吸衰竭等并发症。支气管动脉栓塞介入治疗止血效果显著[1-4]，很少发生严重并发症，目前已被临床作为止血首选。仍存在影响疗效因素及复发因素，通过对两组病例对比和分析患者的支气管动脉栓塞治疗与研究．主要有以下体会：

多支支气管动脉供血及支气管以外的侧支血管参与病变供血是BAE治疗后止血失败或近期复发的主要原因。除了常见的肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等血管外，供应肺和胸膜的体循环侧支血管还有膈下动脉、腹腔动脉、胃左动脉等。选择正确的栓塞材料及多种材料联合栓塞也是减少复发的重要因素。对于病变血管栓塞不彻底或者栓塞材料被吸收导致栓塞血管再通，这种情况下患者多于短期内复发出血，用明胶海绵或单纯用弹簧圈都有明显不足，明胶海绵短期内会被人体吸收，导致血管再通和咯血复发：弹簧圈易造成血管主干栓塞，使周围侧支血管较快建立．咯血复发时难以再次实施栓塞治疗。因此，建议选用永久性颗粒栓塞材料进行末梢栓塞。栓塞材料颗粒的大小也对治疗效果的有很大影响：颗粒小易通过支气管动脉与肺动脉和／或肺静脉间吻合支造成肺栓塞，颗粒大不易填塞血管床，造成假栓塞，500～700umPVA颗粒比较适宜。如病变血管主干较粗，则进一步用明胶海绵条栓塞主干，减少血流量及血流速度，强化栓塞效果[5]。

支气管动脉栓塞治疗咯血的并发症主要有胸痛、腹胀、脊髓损伤等，最常见的不良反应是胸痛，发生率24％～97％。这是由于支气管动脉与肋问动脉、食管动脉、脊髓动脉有共干，在支气管动脉干造影栓塞就可能并发脊髓、食管、气管和胸壁等不同程度的损伤。因此，在支气管动脉造影及栓塞过程中要注意：①造影时要使用低浓度非离子对比剂，浓度不超过300mgI／ml，并进行稀释，注射流率采用1～2ml／s，总量3～8m1。主要目的是减少对脊髓的损伤；②用微导管避开共干的肋间动脉、脊髓动脉：③用PVA栓塞时要注意控制压力，缓慢推注，以免返流误栓。本组胸痛发生率13例，未经特殊处理，短期内症状自行消退，鉴于目前微导管使用本组无脊髓损伤严重并发症发生。本组中复发病例，大多为肺内反复感染，导致再咯血复发，因此，在BAE治疗咯血的同时也要加强对肺部原有基础疾病的治疗，才能进一步提高BAE疗效。

大咯血的介入栓塞治疗技术成功率和有效率高，可达即刻止血的效果。诸多因素影响使其术后还存在着较高的复发率[6]，除供血方式、栓塞材料、栓塞方法等影响因素外，对于控制原发疾病再感染也非常重要，原发疾病的控制因素对本次结果也存在着交互影响，这些影响因素有待于今后进一步研究。

参考文献

[1]彭建扬，徐荆煌，翁志成，等．大咯血的支气管动脉栓塞治疗．介入放射学杂志[J]，2007，16：57-59．

[2]李奋保,杨瑞民,张铭秋.介入治疗大咯血的临床应用，介入放射学杂志[J]，2005，14(2):130.

[3]王超．吕永兴．邹英华．等．超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价[J]．介入放射学杂志[J]，2008，17：737—739．

[4]祖庆泉，施海彬，杨正强，等．永久性颗粒栓塞治疗大咯血．介入放射学杂志[J]，2011，20：108-111．

[5]刘风永，段峰，王茂强，等．支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血失败原因之一：膈下动脉参与供血．介入放射学杂志[J]．2008，17：88—91．

[6]曾晓华，邱怀明，易翠容，等．非肿瘤性肺咯血栓塞治疗后咯血复发：原因与对策，介入放射学杂志[J]，2011，20：I8-21．