扩大开窗潜行减压术在治疗退变性腰椎管狭窄症中的应用

扩大开窗潜行减压术在治疗退变性腰椎管狭窄症中的应用

季洪磊石宗义张万学赵凤标迟学习杜希刚张永新孟令

季洪磊石宗义张万学赵凤标迟学习杜希刚张永新孟令超葛祥举

（临沂市罗庄区人民医院山东临沂276017）

【摘要】目的：探讨应用扩大开窗潜行减压手术治疗退变性腰椎管狭窄症的效果。方法：对我院457例退变性腰椎管狭窄症患者实施扩大开窗潜行减压手术。结果：经过术后8个月～72个月的随访，此457例患者恢复的优良率为94.6%。结论：采用椎管扩大开窗潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症具有疗效显著、手后并发症少等优点，是一种值得在临床上推广和应用的手术方法。

【关键词】腰椎管狭窄；腰椎不稳；扩大开窗；潜行减压

【中图分类号】R687.4【文献标识码】B【文章编号】

近几年，随着医疗技术的发展，临床上治疗退变性腰椎管狭窄症的方法（如Dynesys、Coflex、RDS等)也越来越多。但是由于这些新式疗法的费用都比较高，所以基层医院治疗退变性腰椎管狭窄症仍主要采用传统的开窗术。为了解决传统开窗术减压效果不明显、术后易出现、并发症等问题，我院自2000年6月～2010年3月对457例退变性腰椎管狭窄症患者采用扩大开窗潜行减压术进行治疗，并取得了较为满意的效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2000年6月～2010年3月共收治退变性腰椎管狭窄症患者457例。其中，男295例，女162例；患者的年龄为46～82岁，平均年龄为53.7岁；患者患有退变性腰椎管狭窄病史为6个月～35年，平均病史为3年6个月；腰椎曲度变直的379例，腰椎曲度侧弯的283例，腰椎活动受限的438例，有棘间及棘突旁深压痛的357例，有下肢深、浅感觉减退的390例，有伸踇肌力下降、肌肉萎缩的266例，大小便失禁的197例，LaseagueBragard征阳性、鼓腹实验阳性的173例，腰背伸实验阳性的354例。

1.2影像学检查X线片正侧位显示此457例患者的腰椎均有不同程度的退行性改变。CT和MRI扫描显示在此457例患者中，有37例患者的L3、L4发生了病变，185例患者的L4、L5发生了病变，139例患者的L5、S1发生了病变，15例患者的L3～4、L4～5发生了病变，有7例患者的L4～5、L5～S1发生了病变，14例患者的L3～4、L4～5、L5～S1发生了病变；有103例患者的侧隐窝矢状径为3mm～4.1mm，354例患者的侧隐窝矢状径小于3.0mm；有182例患者的椎管矢状径为10mm～12mm，275例患者的椎管矢状径小于10mm；有205例患者的椎管呈三叶草状；有428例患者存在黄韧带肥厚的现象，159例患者的椎体后缘形成了骨赘。

1.3手术方法

此457例患者全部采用连续硬膜外麻醉法进行麻醉。在术中，主刀医生需以患者椎管狭窄最严重的椎间隙为中心显露出椎板间隙、咬除双侧黄韧带，然后探查患者的硬膜囊、侧隐窝、神经根管的情况。若患者因椎管矢状径变小而出现了硬膜囊后方压迫的现象，医生需咬除其棘突根部棘间韧带、部分椎板内侧壁。若患者发生了硬膜囊侧方压迫的现象，医生需在患者关节突内缘处用窄骨刀凿除部分椎板及增生的骨赘（或部分椎板内侧壁），直至压迫解除。若患者发生了侧隐窝及神经根管狭窄，且已压迫了神经根，则医生需用135°的椎板咬骨钳咬除其部分骨质，并潜行扩大侧隐窝及神经根管。若患者同时患有椎间盘突出或后纵韧带钙化，则医生可将病变的椎间盘或韧带在术中一并摘除。对于椎板间隙显露困难者，医生可咬除其责任间隙上位椎板的下半部分及下位椎板的上半部分，从而使减压更彻底。

2结果

此457例患者经过术后8～72个月的随访（参照Nakal[1]分级），恢复级别为优者（即术后腰腿疼痛消失，能恢复原工作）299例，占65.5%；恢复级别为良者（即能恢复工作和其他活动，但在紧张工作时还会偶尔出现腰痛或下肢痛麻的症状）133例，占29.1%；恢复级别为尚可者（即术后遗留有腰痛或下肢痛麻的症状，且在日常生活中必须减少工作量和活动量的）25例，占5.4%；恢复级别为差者（即不能做任何工作或进行任何活动，完全丧失劳动能力）0例。

3讨论

3.1退变性腰椎管狭窄症发病机理

现在的医学理论认为,人到中年以后椎间盘的水分、弹性和厚度会逐渐减少、降低和变薄，若此时人体的腰椎反复发生无菌性炎症，那么腰椎处的黄韧带就会发生肥厚，腰椎就会发生退行性改变。而长时间的腰椎退行性改变就会导致人体的关节突增生内聚、椎间孔、侧隐窝及椎管发生狭窄。对于退变性腰椎管狭窄症的好发部位——L4～5、L5～S1，Shlesinger[2]首先提出了骨性侧隐窝的理论。在Shlesinger的理论中，患者腰椎向侧方延伸的狭窄间隙就是骨性侧隐窝，也就是神经通道（主要发生在三叶形椎管），其上部构成主要为骨关节（前为椎间盘纤维环、椎管上后缘，后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节前缘，外为椎间管下部，内为硬脊膜囊）。因此，只要任何因素压迫患者的骨性侧隐窝，患者即可出现神经根压迫的症状。

经此次研究证实，退变性腰椎管狭窄症患者出现神经压迫症状的主要病因有以下5种[3]：①发生了偏外型腰椎间盘突出。②黄韧带发生肥厚。在本次研究中，有368例患者的黄韧带厚度达了7～11mm（正常为2mm左右）。③侧隐窝上部骨质过度增生。④椎弓根内缘神经根沟过深，并形成了环形神经根沟。⑤椎间盘发生了退变。

3.2椎管减压的术式及选择

3.2.1后路融合或椎体间融合术临床上要求治疗退变性腰椎管狭窄症的手术不仅要保证彻底摘除突出的椎间盘、解除神经根压迫、扩大狭窄的管腔（包括椎管、侧隐窝及神经根管），还要尽量保持患者腰椎的稳定性。为此有人提出[4]采用后路融合或椎体间融合术来治疗退变性腰椎管狭窄症。但是经临床研究证实[5],后路融合或椎体间融合术中被融合节段的上下两端间在术后会产生新的应力集中。这种新的应力集中将会导致患者发生新的腰椎不稳。

3.2.2椎体间动态稳定系统近年来，随着材料学的深入研究与临床应用，椎体间动态稳定系统（如Dynesys、Coflex、RDS等）的应用可以从很大程度上降低患者术后发生腰椎不稳的几率，但昂贵的手术费用却制约了此种手术的开展和应用。

3.2.3扩大开窗潜行减压术扩大开窗潜行减压术是在排除患者术前发生腰椎不稳及腰椎滑脱可能的前提下，根据患者椎管狭窄的压迫因素（如骨性狭窄、软组织增生肥厚等）、压迫范围、狭窄类型（如中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄等）和狭窄程度等，对传统的开窗术式进行改进，实行扩大开窗潜行减压。这样既能做到充分降低椎管内压又能最大程度地保留脊柱后柱结构的完整性。

由此可见，扩大开窗潜行减压术虽为传统的术式，但只要医生掌握了该手术的适应症，就可以收到与新型椎体间动态稳定系统相同的治疗效果。

参考文献

[1]NakalOOokawaA,YamauraI.Long-temroentgenographicandcefunctionalchangesinpatientswhoweretreatedwithwidefenstrationforcentrallumbarstenosis[J].BoneJointSurg(Am),1991,73(8);1184-1191.

[2]SchlesingerPT.Incarcerationofthefirstsacralnerveinlateralbonyrecessofthespinalcanalasacauseofsciatica[J].BoneJointSurgAm,1955,37-A(1):115-124.

[3]石宗义.五种术式治疗腰椎侧隐窝狭窄三联征[J].中国现代医生，2007,45（5）：9-10.

[4]童星杰.有关脊柱不稳的探讨[J].中国矫形外科杂志，1997,4（3）：165-167.

[5]郝俊龙，陈永刚，夏亚一，等。腰椎融合术后发生邻近节段椎间盘退变的系统评价[J].中国矫形外科杂志，2011,19（5）：361-364.