我院病案质量管理的探讨

我院病案质量管理的探讨

徐铼媛

徐铼媛(三峡大学第一临床医学院〈宜昌市中心人民医院〉443003)

病案记录承载着患者的诊疗过程，不仅为调取患者既往医疗信息提供了便利，也为统计科研数据提供了信息资源库，同时为医疗保险、劳动鉴定、司法诉讼、医疗事故技术鉴定[1]、办理慢性病门诊等提供相应的凭证资料，病案中的内容不仅涵盖了医疗过程,而且涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利和义务。病案不仅可以鉴别患者、评价诊疗水平和治疗结果,而且还能反映医务人员工作是否认真和患者是否受到由于医疗过失引发的伤害[2]。加强病案质量控制，既有利于提高医院整体医疗质量，又能确实为维护患者和医务人员的合法权益提供依据。

一、病案质量管理的法律依据和主要要求

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》和卫生部出台的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》、湖北省2008版《医疗机构病历书写规范(修订版)》都对病案质量提出了具体要求。

另外广大医务人员必须熟悉《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,提高对病案在处理医疗纠纷中的证据作用的认识,增强自我保护意识。

二、我院病案质量管理中存在的主要关键点

1、完成时间

由于医务人员缺乏法律法规意识,未依据规定时间书写病历,造成病历书写未完成,后续工作无法正常进行。《病案书写基本规范》明确规定:入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在患者入院后8小时内完成；抢救记录在抢救后6小时内完成；手术记录在手术后24小时内完成。术后病程记录需要连续记录3天,3天内要求有上级医师查房记录等。

2、病案书写要求

中国医院管理协会病案管理专业委员会《住院病案书写评估标准》和湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》对病案书写有明确要求。

格式方面要求:对病案首页及表格记录的填写部分,入院记录部分,手术记录部分,出院记录部分,病案书写部分(模仿或代替他人签字,计算机记录的病历有拷贝行为等)几个方面作了明确规定。

内涵方面要求:病情记录重点突出、语句简练、严谨、用词恰当;上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议;病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化,并发症的发生及病情的细微变化,反映治疗措施的及时性与有效性;记录具有合法性、手术记录层次清晰。此外,病案记录不签名是医师不负责任的表现,法律上属于无效记录。代签名或有意、无意模仿他人签名是越权、违法行为。在介入治疗、有创检查、手术前无患者或家属签名的知情同意书,是违背《医疗机构管理条例》,侵害了患者知情权,是医疗机构较严重的违法行为。患者在住院期间不签字外出,发生意外,院方负有法律责任。与家属谈话记录也需要医患双方签字。实习医师的签名是不承担法律责任的,必须与临床带教老师共同签名,才具有法律效力。

三、加强病案质量管理的具体对策

1、领导重视支持是做好本项工作的关键

高质量的病案来源于高标准、严要求，质量意识决定质量水平。我院领导长期以来对病案质量管理高度重视，以病案质量管理为抓手，促进全院医护人员养成认真负责、严谨求实的工作作风和态度，将质量意识落实到临床工作的每一个环节、落实到每一个病人，能有效地防范医疗差错及事故的发生。

2、建立、健全完善的四级病案质量监控体系

科室，一级：以科主任为首的质控小组配备质控医生和护士各1名，对在日常工作中监控科内病历质量，实行自我督察及自我整改，记录在质控小组活动记录中，重点在于落实对运行病历的实时监控，其次完成质控办责令整改措施，并组织落实科室医务人员相应的学习，质控人员将检查出来的问题及时反馈给当事医生，以确保医生可及时知晓病案书写中存在的缺陷，并督促改进，避免再次发生类似缺陷。在出科前由质控医生、质控护士和科主任签名；

病案室，二级：在对病案整理和装订过程中对病案质量进行监控；

质控办，三级：由三名资深质控专家按照甲级病案要求对病案质量进行控制；

病案委员会，四级：统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。

3、加强环节质量控制和做好终末质量控制,定期反馈与奖惩

在环节质量控制方面,上级医师要认真负责检查下级医师的记录的合理性、合法性、及时性、完整性；在终末质量控制方面,严格检查：各级医生签名、各种知情同意书、会诊记录单、各种检查（检验）单、重症监护记等。

对于病案质量，每两周在医院内网上进行发布检查结果，院周会上分析讲评。我院依照病历质量评分标准，每年对全院医师书写的病案进行病案展评，评比中取成绩位于前十名的医师给予奖励，最终达到提高病案质量的目的。

4、组织医务人员认真学习、掌握病案管理相关法律、法规

组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规,提高广大医务人员对病案在处理医疗纠纷中的证据作用的认识,增强自我保护意识。

四、体会

通过四级监控体系、奖罚并处等措施，病案书写制度和标准得到了有效落实，单项否决病历所占比例逐年下降，病案质量内涵有了很大提高，甲级病案率逐渐提高。

参考文献

[1]2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中指出:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M]，北京:人民卫生出版社,2003:208.