破裂椎基底动脉瘤的血管内治疗

破裂椎基底动脉瘤的血管内治疗

谢锋赖湘梁明礼

谢锋赖湘梁明礼（梅州市人民医院神经外一科514031）

【摘要】目的：探讨血管内介入治疗在破裂颅内椎基底动脉瘤中的应用。方法：回顾性分析37例血管内介入治疗的颅内椎基底动脉瘤患者资料，其中19例采用微弹簧圈或球囊辅助下动脉瘤栓塞术，12例应用支架辅助弹簧圈进行栓塞治疗，6例椎动脉瘤行载瘤动脉闭塞术。结果：19例采用微弹簧圈或球囊辅助栓塞，致密栓塞15例，11例随访3～18月，未见复发，接近完全栓塞4例，随访6-12月，3例完全闭塞，一例无明显变化；12例支架辅助弹簧圈栓塞的患者，致密栓塞8例，接近完全栓塞4例；术中l例因再出血死亡，8例有效造影随访6～26个月，5例动脉瘤闭塞，2例部分复发，再次行致密栓塞，1例部分复发随访26月无明显变化，继续随访观察中；6例载瘤动脉闭塞的病例，载瘤动脉完全闭塞，小脑后下动脉保持通畅；随访6～18个月，未遗留明显的神经功能障碍。结论：血管内治疗椎基底动脉瘤安全有效，3D弹簧圈及球囊辅助可有效处理部分宽颈动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞术可处理复杂椎基底动脉瘤，近期效果较好，但远期疗效有待长期随访的验证，载瘤动脉闭塞术治疗破裂的椎动脉梭形及夹层动脉瘤效果肯定，但有潜在缺血的风险。

【关键词】椎基底动脉瘤血管内治疗电解可脱性弹簧圈支架

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0100-02

椎基底动脉动脉瘤的位置深在，暴露困难，且紧邻脑干、脑神经、穿通动脉等重要结构,手术风险、难度极大，外科手术死亡率和病残率仍较高。随着血管内栓塞治疗技术的进展，该系统动脉瘤的栓塞治疗取得良好效果。2007年至今，我们采用血管内栓塞治疗椎基底系统动脉瘤37例，现将治疗结果报告如下。

资料与方法

1.一般资料

男16例,女21例。年龄44～74岁，平均年龄51岁。34例症状为突发颈枕部疼痛，伴恶心呕吐，15例存在短暂意识障碍，3例发病时即昏迷。Hunt-HessⅠ～Ⅱ级23例，Ⅲ级11例,Ⅳ级3例。合并高血压18例，糖尿病5例。

2.影像学资料

37例颅脑CT均显示蛛网膜下腔出血，以环池及周边脑池出血为主，25例破入第四脑室、第三脑室，5例有合并脑积水。32例术前行头颅CTA检查。本组病人分别于出血后1～17d内行全脑血管造影术，35例中基底动脉顶端分叉部动脉瘤14例，椎动脉瘤11例，基底动脉主干动脉瘤7例，小脑上动脉瘤2例，小脑前下动脉瘤2例，小脑后下动脉瘤1例。动脉瘤直径<10mm的动脉瘤21个，10～24mm的大动脉瘤15个,25mm以上的巨型动脉瘤1例。在37例动脉瘤中囊性动脉瘤25例，梭形或夹层动脉瘤12例。

3.治疗方法

所有患者均在全身麻醉和全身肝素化下行血管内介入治疗。37例动脉瘤病例中19例采用电解可脱性弹簧圈(GDC)进行动脉瘤栓塞治疗,其中13例囊性动脉瘤采用单纯GDC动脉瘤栓塞术,其中6例宽颈动脉瘤采用球囊辅助瘤颈重塑形(remodeling)技术。经双侧股动脉入路，同时置入双导引导管，其中一侧放置微导管系统,另外一侧放置球囊系统。首先将微导管超选进入动脉瘤,再将一个带有不可脱球囊的导管放置于瘤颈处的载瘤动脉。开始栓塞时，先充盈球囊，封闭瘤颈，再通过微导管送入弹簧圈。置入弹簧圈后，立即缩小球囊，观察栓塞结构是否稳定，必要时造影证实，然后解脱弹簧圈。之后再次充盈球囊，按上述方法依次置入其余弹簧圈，直至动脉瘤腔完全闭塞。通常每次球囊充盈的时间不超过5min，以避免远端脑组织的缺血性损伤。

本组12例支架辅助弹簧圈栓塞病例中，其中囊性宽颈动脉瘤5例，梭形或夹层动脉瘤7例。所有患者均在术前3d口服拜阿司匹林300mg/d及波立维75mg/d。急诊患者手术前1天或手术当天口服波立维225mg。采用单侧股动脉穿刺,穿刺后置入8F鞘管,采用8F导引导管,分别通过两个“Y”形阀将支架和输送微弹簧圈的微导管输送至载瘤动脉。先将微导管置入动脉瘤,然后将支架到位,释放支架使微导管位于支架和载瘤动脉壁之间,通过微导管应用微弹簧圈填塞动脉瘤。术后常规给予抗凝治疗,监测出凝血时间,调整抗凝药物剂量。

本组6例椎动脉大型、巨型型动脉瘤,4例行单纯球囊载瘤动脉闭塞治疗，2例行动脉瘤及载瘤动脉闭塞术。栓塞前用球囊在载瘤动脉近端(一般在C1水平)临时阻断，行对侧椎动脉造影，评价栓塞侧小脑后下动脉及脑干穿支动脉血能否由对侧椎动脉返流供血,并行Mata's试验，如无缺血危险，则采用可脱球囊或机械弹簧圈于小脑后下动脉近端阻断椎动脉,术后后使用阿司匹林和低分子右旋糖酐。如出现缺血症状，则给予尿激酶、肝素、升压、扩容等治疗。

结果

19例采用微弹簧圈或球囊辅助栓塞，致密栓塞15例，11例随访3～18月，未见复发，接近完全栓塞4例，随访6-12月，3例完全闭塞，一例无明显变化。12例支架辅助弹簧圈栓塞的病例，致密栓塞8例，接近完全栓塞4例；术中l例因再出血，立即致密栓塞后出现停止，复查头颅CT提示脑积水明显，行脑室外引流术，术后2周自主呼吸功能恢复差，放弃治疗；8例有效造影随访6～26个月，5例动脉瘤闭塞，2例部分复发，再次行致密栓塞，1例部分复发随访26月无明显变化，继续随访观察中。6例载瘤动脉闭塞病例，载瘤动脉完全闭塞，小脑后下动脉保持通畅；随访6～18个月，未遗留明显的神经功能障碍。

讨论

1.椎基底动脉瘤的特点

椎基底动脉动脉瘤约占颅内动脉瘤的10%～15%，后循环动脉瘤常合并有血管变异和其他影响血流动力学的其他血管病变，囊性动脉瘤多发生可见血管分叉(支)部位，基底动脉顶端发病率较高，其中尤以宽颈动脉瘤居多；后循环梭形及夹层动脉瘤发病率明显高于前循环，动脉瘤发病部位以椎动脉干为主，常常无DSA可见血管分支。椎基底动脉瘤紧邻脑干、脑神经、穿通动脉等重要结构，手术视野小、位置深，操作难度大，手术死亡率和残废率在15%～20%左右[1]。血管内治疗解剖上容易到达，同时在血管内操作，对周围神经和血管的骚扰较小，显著拓宽了治疗的适应证，越来越多研究发现后循环动脉瘤血管内治疗患者预后明显好于手术夹闭患者，应该作为治疗的首选[2～3]。

2.基底动脉瘤顶端宽颈动脉瘤的处理

基底动脉顶端分叉处动脉瘤为后循环常见的动脉瘤，且多为宽颈动脉瘤，早期血管内治疗难以处理，随着3D弹簧圈、球囊辅助瘤颈重塑形技术(remodeling)及颅内支架辅助技术的发展，使大部分宽颈动脉瘤得到有效的治疗[4]。本组14例基底动脉顶端动脉瘤中有9例宽颈动脉瘤，采用球囊辅助瘤颈重塑形技术治疗7例，支架辅助栓塞2例，均取得良好的效果，无操作相关缺血并发症发生。囊瘤颈重塑形(remodeling)技术,通过膨胀的球囊减小动脉瘤与载瘤动脉的接触面积,人为地改善颈体比,可以使宽颈动脉瘤采用介入方法治疗通过球囊封堵瘤颈,使弹簧圈稳定在动脉瘤内,且不影响载瘤动脉。球囊辅助栓塞时应注意球囊充盈阻断血流的时间，以防导致缺血性卒中发生，一般阻断时间不超过10min,大多数患者不会产生临床症状。本组2例瘤颈大于5mm的动脉瘤,采用球囊辅助技术也不能处理,采用支架辅助弹簧圈成功栓塞。1997年,Higashida等首先在临床上采用支架辅助弹簧圈治疗颅内梭形动脉瘤。随着颅内专用支架的出现,支架辅助弹簧圈治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效不断地得到临床验证[5]。

3.椎基底梭形及夹层动脉瘤的治疗

椎基底梭形及夹层动脉瘤手术夹闭难度非常高，单纯应用弹簧圈栓塞保存载瘤动脉也几乎是不可能的。近年来，随着颅内柔软支架系统使用，血管内治疗经验积累，采用支架辅助弹簧圈技术，能通过颅底迂曲血管，使椎基动脉的梭形动脉、夹层动脉瘤得到有效治疗。其优点是能保持载瘤动脉通畅，支架网眼仍有血流供应载瘤动脉，可极大地降低脑干缺血、功能障碍的危险。支架作一种栅栏，使弹簧圈稳定在动脉瘤内而不易突出载瘤动脉，避免影响载瘤动脉的血流，有效地使动脉瘤致密填塞，降低动脉瘤复发率，并能阻碍弹簧圈突入载瘤动脉。支架置入血管内改变了动脉瘤内的血流动力学，减少血液对动脉瘤的冲击，促使动脉瘤内血栓形成，并减少动脉瘤破裂的可能性。越来越多的经验表明，支架辅助栓塞动脉瘤安全有效[6]，对于梭形及夹层动脉瘤，支架辅助下栓塞亦能取得良好的效果[7-8]。国内有报道单纯支架植入即可改变动脉瘤内血流，使瘤内血栓形成，动脉瘤闭塞。我们对其中的10例梭形及夹层动脉瘤采用支架辅助栓塞技术，均获得了满意的栓塞效果，载瘤动脉得到保留，术后无后循环缺血症状，随访也无SAH发生。但本组未完全栓塞的4例中，有3例瘤腔有不同程度的扩大，说明动脉瘤部分复发，其远期疗效有待进一步观察。

4载瘤动脉闭塞的应用

载瘤动脉闭塞术是颅内动脉瘤的重要治疗技术之一，适用于瘤内栓塞困难的大型或巨大型颅内动脉瘤。大型或巨大型椎一基动脉瘤往往有明显占位效应，瘤内栓塞不仅完全栓塞率较低，而且填入弹簧圈可能加重症状。而闭塞载瘤动脉

近端，半年后颅内动脉瘤可逐渐皱缩、吸收，显著减少压迫症状[9]。对椎动脉的动脉瘤，若对侧椎动脉发育良好，而患侧动脉瘤又位于PICA近端，则患侧椎动脉近端闭塞术是一种快捷而有效的治疗方法。国内报道[2]有49例椎动脉动脉瘤采用载瘤动脉闭塞术，随访无SAH发生。本组4例椎动脉梭形动脉瘤位于PICA近端，Mata's试验可耐受，行椎动脉闭塞术，术后随访均无神经功能障碍发生。载瘤动脉闭塞时分别于cl水平放置1枚球囊和其下方1～2cm处放置另1枚安全球囊。此部位闭塞，可减少了瘤内血流冲击力，同时又有利于血液返流至PICA，且c1水平远端椎动脉和颈外动脉的枕动脉肌支有吻合。本组另外2例椎动脉大型梭形动脉瘤位于PICA远端，用弹簧圈一起闭塞载瘤动脉及动脉瘤。载瘤动脉闭塞术可有效防止椎基底大型动脉瘤的再出血，但动脉闭塞后有潜在缺血风险，应特别注意动脉瘤与PICA的关系，防止PICA堵塞导致灾难性结果。

参考文献

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