原发性血小板增多症并发急性大面积心肌梗死冠脉造影无闭塞病变1例

原发性血小板增多症并发急性大面积心肌梗死冠脉造影无闭塞病变1例

肖俊会1柯尊平2吴艳1赵继先1高宇勤1赵金河1

肖俊会1柯尊平2吴艳1赵继先1高宇勤1赵金河1

(1湖北医药学院附属人民医院心内科湖北十堰442000;

2上海市第六人民医院心内科上海200000)

作者简介：肖俊会(1974-)，男，汉族，湖北医药学院附属人民医院，医学硕士，研究方向为心血管病介入治疗。

通讯作者：柯尊平(1975-)，男，汉族，上海市第六人民医院心内科，医学硕士，研究方向为心血管病基因治疗。【关键词】心肌梗死;血小板增多症

【中图分类号】R542.2【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0502-02

1资料与方法

患者，女，74岁，慢性支气管炎病10余年,高血压病20余年，最高血压达180/110mmHg，坚持服用替米沙坦80mgqd,波依定5mgqd，血压控制在120~130/70~85mmHg左右，否认糖尿病、高脂血症,无烟酒嗜好。3年前出现活动后心悸、气促，休息后缓解。3小时前患者大便后突胸骨中下段及剑突下疼痛，伴大汗、自服速效救心丸、硝酸甘油症状稍减轻，急诊入院，查体：T36℃，R20次/分，P68次/分，BP90/60mmHg，查体合作，神志清楚，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺底可闻及散在的湿啰音，心界向左下扩大，心率68次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's征阴性，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音，双下肢无水肿，双侧生理反射对称存在，病理反射未引出。急诊心电图（图1）示：窦性心律、下壁心梗、急性广泛前壁心肌梗死。血常规示血小板计数753×109/L,白细胞计数20.69*109/L、中性粒细胞比值77.6%，红细胞计数5.24*109/L，电解质示血钾3.4mmol/L；脑钠肽10240pg/ml；肌钙蛋白0.528ng/ml；D-二聚体1.82mg/L；胸片示主动脉迂曲、增宽、钙化。入院立即给予拜阿司匹林+氯吡格雷＋GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）抗血小板等治疗，发病4h行急诊冠脉造影，结果示:冠脉分布为左优势型，LM未见明显狭窄，LAD近段内膜不光滑，狭窄约20~30%，中段可见心肌桥，收缩期压缩约70%，LCX内膜不光滑，RCA开口处可见75%狭窄，未见侧枝循环。术后继续予拜阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素钠抗凝、瑞舒伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯扩管、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染等治疗；住院期间反复查血小板均在700×109/L以上，骨髓涂片示:全片共见巨核细胞25个,其中幼巨11个，颗粒巨5个，产板巨7个，裸巨2个，可见多园核巨核细胞，血小板成堆分布（图2）。诊断考虑原发性血小板增多症，在原有治疗基础上加用羟基脲抗血小板增生等治疗后，复查血常规血小板计数逐渐下降，未在发作胸痛及心衰后患者出院。

2讨论

血小板增多症导致急性心肌梗死已见多例报道，其主要原因为血小板显著增多，全血黏度增加、血流速度减慢、血小板从轴流中心向边缘运输,从而增加了血小板与血管壁的粘附与聚集,易于形成血栓。其次认为与血小板功能和活性的改变有关，报道认为血小板活性增强不仅促进动脉粥样硬化的发生,更是导致冠状动脉血栓和急性心肌梗死的重要原因［1］。本例患者有临床典型的胸痛，心电图示下壁及广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白明显升高，急性心肌梗死诊断无容质疑，依据多次血小板检查显著增多及骨髓片见血小板成对分布，推测患者心梗由原发性血小板增多症所致，但本例患者特殊之处就是急症冠脉造影未见明显闭塞性病变，这似乎与我们常见病例相矛盾，但仔细分析我们前后治疗经过结合目前所报道原发性血小板增多症治疗经验可以找到答案，Rossi等［2］发现,与急性心肌梗死红色血栓不同,一般溶栓剂效果不佳,及时使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂效果好,本病例我们在冠脉造影之前我们应用了3联抗血小板治疗，尤其是用了血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，推测冠脉因血小板堆聚导致血流极度缓慢或停滞，我们及时应用了血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使冠脉再通，由此病例再次证实血小板增多症引起急性心梗强化抗血小板尤为重要，尤其是及早应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可使血管再通，同样与贾玉和,姚民等报道治疗经验一致［3］。其次周妍,郭航远［4］等报道原发性血小板增多症导致急性心肌梗死多为急性下壁心肌梗死,其犯罪血管多为右冠状动脉,较少累及前降支。从冠脉造影来看，本例患者狭窄部位亦主要在右冠，这为原发性血小板增多症导致急性心肌梗死临床特征的总结再次提供了临床证据。

图1Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背抬高≥0.1mv，V1V6导联ST段弓背抬高≥0.3mv,T波倒置

图2骨髓片可见多园核巨核细胞，血小板成堆分布。

参考文献

［1］UchiyamaS,YamazakiM,HaraY,etal.Alterationsofplatelet,coagulation,andfibrinolysismarkersinpatientswithacuteischemicstroke［J］.SeminThrombHemost,1997,23(6):535541.

［2］RossiC,RandiML,ZerbinatiP,etal.Acutecoronarydiseaseinessentialthrombocythemiaandpolycythemiavera［J］.JInternMed,1998,244(1):4953.

［3］贾玉和,姚民,樊朝美,等.原发性血小板增多症并发急性心肌梗死1例［J］.临床心血管病杂志,2004,20(2):171.

［4］周妍,郭航远,裘宇芳,等，原发性血小板增多症导致急性心肌梗死十例临床分析［M］.中国全科医学，2010，13(11):36533655.