PICC在恶性肿瘤患者化疗中的应用与护理

PICC在恶性肿瘤患者化疗中的应用与护理

石雪杰李淑英贾继华

石雪杰李淑英贾继华（潍坊市益都中心医院山东青州262500）

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0299-02

【摘要】目的对58恶性肿瘤患者采用PICC置管输入化疗药物，同时认真做好术前、术中、术后的护理及常见并发症的预防及处理。结果导管留置时间为35-185天，穿刺部位渗血、静脉炎及导管堵塞各2例，导管相关感染各1例。认为严格遵守操作规程，精心的并发症预防及护理是PICC术患者治疗效果的重要保障。

【关键词】PICC肿瘤化疗并发症护理

化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条良好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程能顺利完成。外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。我科自2007年7月至2010年6月共有58例患者采用PICC置管化疗。现总结如下。

1临床资料

本组58例，男38例，女20例，平均年龄56.6岁，其中肺癌25例，乳癌9例，胃癌8例，结直肠癌7例，食管癌6例，恶性淋巴瘤3例。穿刺静脉为贵要静脉53例，肘正中静脉5例。置入导管长度(37-53)cm。

2方法

2.1术前检查检测出凝血时间、血糖、心电图、血压是否正常。

2.2用物准备选用美国巴德公司、美国BD公司生产的PICC穿刺包一套，导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布。

2.3患者准备平卧位，手臂外展呈90°。

2.4操作步骤

2.4.1穿刺部位选择首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。

2.4.2操作方法用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法［1］，测量出所需导管的长度。打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10cm×10cm，扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15°～30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针1～2mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管。接上可来福无针密闭输液接头。通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。

2.4.3置管后记录分别记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。

3结果

本组58例中出现穿刺部位渗血、静脉炎及导管堵塞各2例，导管相关感染各1例。导管留置时间为35-185天，平均置管时间78天。

4护理

4.1置管前护理插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，同意置管并签署置管同意书。

4.2置管中的护理（1）置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。（2）送导管困难时，可稍回拉导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如仍不顺利则改对侧静脉置入。

4.3置管后的护理

4.3.1敷料的选择及更换一般选用无菌纱布或伤口愈合贴。导管置入第1个24h必须更换敷料，以后视季节每周更换1～2次，敷料卷曲、潮湿、松动、污染时需及时更换。

4.3.2冲管及封管在常规输液结束后，用10～20ml0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后1ml液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每周用稀释后肝素钠液冲封管1～2次。

4.3.3防导管脱出对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出。

4.4常见并发症的预防及处理

4.4.1穿刺点出血置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1～2d有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20min或加压包扎。

4.4.2感染穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用2%碘伏消毒。输液及推注药物时均应严格无菌操作。

4.4.3导管堵塞护理人员需掌握正确的封管技术，不正确的封管可导致血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等使导管堵塞的可能性增加，输液完毕用0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20～50u/ml的肝素钠液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。如仍无效，可应用尿激酶10万U+0.9%氯化钠注射液20ml边推注边抽吸溶栓。我科有2例发生堵塞，经前2种方法处理后官腔仍未通开，改用尿激酶溶栓后导管通畅。

4.4.4静脉炎为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷。

4.5出院带管及拔管的护理

4.5.1出院带管的护理指导出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。交代注意事项。

4.5.2拔管的护理操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24h，嘱患者拔管后24h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。

PICC置管化疗，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，并能始终保持静脉通畅，有利于化疗周期的完成。从而提高了肿瘤患者的生存质量。

参考文献

[1]王晓娅，徐氚，陈向荣，等.PICC术外测量方法的改进.护理研究，2004，19（7）：1184.

[2]陈伟芬，程永红，朱华，等.肿瘤病人行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究.中国实用护理杂志，2004，20（5）：4-5.