阴式子宫切口疤痕妊娠物清除术后再次切口疤痕妊娠1例

阴式子宫切口疤痕妊娠物清除术后再次切口疤痕妊娠1例

张汝坚王三峰

张汝坚王三峰（广东省佛山市妇幼保健院妇科528000）

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）31-0252-02

患者23岁，女，因“人流术后反复阴道流血1月余”于2012年9月13日入院。G4P1，2008年人流一次，2010年剖宫产一次，2012年1月因剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠在我院行阴式子宫切口疤痕妊娠物清除术。1个月前在当地因“稽留流产”行人流术（具体不详），自诉术中出血多，约300ml，予加强宫缩后阴道流血减少，但仍反复阴道流血，淋漓不尽，曾在当地医院行B超检查宫内膜回声欠均，予口服中药治疗，效果不佳。入院前查血HCG6249IU/L，B超示子宫前壁下段片状回声区。入院查体：下腹部见一约10cm的横行疤痕，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：阴道畅，内见少量积血，宫颈光滑，常大，无着色，子宫前位，如孕6周，活动一般，无压痛。双侧附件区未扪及异常。入院后超声科会诊：子宫前壁下段见不规则混合性回声团，大小4cm×1.9cm，其下缘距宫颈外口约2.5cm，与肌层分界不清，内回声不均，光团未见明显外凸，周边及内部见丰富血流信号，RI0.44，光团处子宫前壁肌层最薄处约0.16cm。入院诊断：子宫疤痕妊娠。血HCG高，光团血流丰富，予MTX50mg肌注，3天后查血HCG1563IU/L，无手术禁忌，在静脉全麻下行B超监护下宫腔镜子宫下段疤痕妊娠物清除术。见宫颈内口前壁向前凹陷，大小约3cm×２cm×1cm，内见一紫蓝色肿物，表面少许血管分布(图1)，考虑子宫切口疤痕妊娠物残留，双极电刀切除肿物(图2、3)。术后予预防感染治疗，术后3天出院。门诊监测血HCG持续下降，于术后2周HCG降至正常。病理回报示：胎盘绒毛组织。

讨论：

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy，CSP）的定义为孕囊着床于前次剖宫产术后疤痕处，是一种非常罕见的异位妊娠类型。

目前CSP主要诊断方法是阴道超声结合彩色多普勒检查。超声诊断CSP的标准[1]：①宫腔内未探及妊娠囊；②宫颈管清晰可见并未探及妊娠囊；③妊娠囊或包块位于子宫前壁的峡部或既往剖宫产瘢痕处；④在妊娠囊与膀胱之间的子宫前壁下段出现肌层缺失或连续性中断；⑤附件区未见包块，除非CSP破裂，子宫直肠陷凹无游离液体；⑥彩色多普勒超声血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明湿的环状血流信号，脉冲多普勒显示高速（峰值流速>20ml/s）低阻（搏动指数<1）血流图。

本例患者两次子宫切口疤痕妊娠，实属罕见。1978年Larsen等[2]报道了首例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。近年来随着剖宫产率的大幅度攀升，子宫瘢痕妊娠的发生率逐年升高，其发生率约1/1800-1/2216[3]。CSP主要风险大出血，胎盘植入，子宫破裂，严重时需切除子宫来挽救生命，甚至危及生命。本例为子宫切口疤痕处妊娠漏诊病例，在人工流产术中出血多，幸好未造成大出血，危及患者生命。在临床工作中，要警惕子宫切口疤痕的发生。特别要注意宫内妊娠难免流产、不全流产与子宫切口疤痕妊娠的鉴别诊断[4]，三者B超均可于宫腔下段见一不均质混合性回声包块。难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重。B超显像宫腔下部胚囊与官腔内组织相连，宫腔可有积血，子宫峡部前壁肌层连续。宫腔内妊娠不全流产时阴道流血伴有组织物排出，此后持续出血，可有轻微腹痛。B超显像示宫腔下段不均质回声，但峡部无膨大，局部血流不丰富，前壁峡部肌层连续。监测血HCG下降比较明显。医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时，要警惕有可能发生CSP的风险，熟练掌握诊断CSP的基本要点，没有诊断明确的子宫下段包块，不能轻易行刮宫术。如一旦诊断CSP，应转诊到有条件的医院住院治疗。

参考文献

[1]AshA,SmithA,MaxwellD.Caesareanscarpregnancy.BJOG,2007,114:253-263.

[2]LarsenJV，SolomonMH.Pregnancyinauterinescarsacculus--anunusualcauseofpostabortalhaemorrhage.SAfrMedJ，1978，53:142—143.

[3]JurkovicD，HillabyK，WoelferB，etal.First-trimesterdiagnosisandmanagementofpregnanciesimplantedintotheloweruterinesegmentCesareansectionscar.UltrasoundObstetGynecol，2003,21:220-227.

[4]中华医学会计划生育学分会.剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识.中华医学杂志，2012，92：1731-1733.