盆腔炎症的治疗

盆腔炎症的治疗

孟爱娟

孟爱娟（漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R711.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0098-02

【关键词】盆腔炎症治疗

盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，约2／3病例合并有厌氧菌感染。常见的病原体有：链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌、淋病奈氏菌、衣原体、支原体。在美国，25％～80％的盆腔炎是由淋病奈氏菌引起，10％～40％的盆腔炎可分离出沙眼衣原体。在我国，淋病奈氏菌、沙眼衣原体引起的盆腔炎也在增加，已引起人们的重视。

一、急性盆腔炎

引起急性盆腔炎的主要原因有：①产后或流产后感染；②宫腔内手术操作后感染；③经期卫生不良；④感染性传播疾病；⑤阑尾炎、腹膜炎等邻近器官炎症直接蔓延；⑥慢性盆腔炎急性发作；⑦宫内节育器。

可产生急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；急性盆腔结缔组织炎；急性盆腔腹膜炎；甚至败血症及脓毒血症。

因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。发病时，下腹痛伴发热，若病情严重时有寒战、高热、头痛、食欲不振。伴月经增多、经期延长或白带增多。若有腹膜炎，则有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等.若有脓肿形成，可有局部压迫刺激症状，如膀胱刺激症状：排尿困难、尿频、尿痛；直肠刺激症状：腹泻、里疾后重感、排便困难。淋病奈氏菌感染多在48h内出现高热、腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。

非淋病性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有形成脓肿。若为厌氧菌感染，容易多次反复形成脓肿。沙眼衣原体感染病程较长，高热不明显，持续低热，轻微下腹痛，久治不愈，阴道不规则出血。

临床诊断标准，需要同时具备以下三项：

(1)下腹压痛或不伴反跳痛。

(2)宫颈或宫体举痛或摇摆痛。

(3)附件区压痛。

若有下列标准中的一条或几条，可增加诊断的特异性：

(1)宫颈分泌物培养或革兰染色涂片淋病奈氏菌阳性或沙眼衣原体阳性。

(2)体温超过38℃。

(3)血WBC总数>10×109／L。

(4)后穹隆穿刺抽出脓性液体。

(5)双合诊或B型超声检查发现盆腔肿块或炎性包块。

而腹腔镜检查能提高急性输卵管炎的确诊率。其肉眼诊断标准有：①输卵管表面明显充血；②输卵管水肿；③输卵管平端或浆膜面有脓性渗出物。文献报道临床诊断为急性盆腔炎的病人，进行腹腔镜检查证实者可达70％～80％。

治疗：

1.支持治疗卧床休息，半卧位者利于炎症局限，给予高热能、高蛋白、高维生素、流质或半流质，补充液体，纠正酸碱失衡。

2.药物治疗

急性盆腔炎的药物治疗占有重要地位。由于近年新的抗生素不断问世，厌氧菌培养技术的进步及药敏试验的配合，临床得以合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌的控制，使急性盆腔炎疗效显著，绝大多数能彻底治愈。甚至75％附件脓肿亦能得到控制，甚至包块完全消失而免于手术(尤其是脓肿直径<8cm者)。

抗生素的选择根据药敏试验较为合理，但在获得化验结果之前，需要根据临床特点推测病原体选择用药。由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌还有革兰阳性及革兰阴性之分，因此，抗生素应用时多采用联合用药。常用抗生素的抗菌谱如下：

(1)青霉素类：对革兰阳性球菌抗菌作用较强，对革兰阴性球菌及革兰阴性杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药。

(2)头孢菌素类：第一代头孢菌素对革兰阳性球菌抗菌作用强，而革兰阴性杆菌对本代抗生素较易耐药；第二代头孢菌素的抗酶性能强，抗菌谱广，对革兰阴性菌作用增强，但对革兰阳性酶菌的抗菌效能与第一代相近或稍低；第三代头孢菌素的抗菌谱及抗酸性能优于第二代头孢菌素，对革兰阴性菌作用较第二代更强，可用于对第二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌株。此外，对厌氧菌亦有效，但第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代近似或较弱。

(3)氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性菌。

(4)大环内酯类：敏感菌为革兰阳性球菌及支原体、衣原体。

(5)四环素类：主要用于衣原体、支原体及立克次体的感染。

(6)硝咪唑类：主要用于厌氧菌感染。

(7)其他抗生素：有克林霉素及林可霉素等。

急性盆腔炎给药途径以静脉滴注收效快，常用的抗生素配伍方案如下：

(1)青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑联合

青霉素：320万～960万U／d静脉滴注，分3～4次加入少量液体中做间歇快速滴注。价格便宜，但易产生耐药。

红霉素：1～2g／d，分3～4次静脉滴注。可能产生胃肠道反应。

庆大霉素：8万U，2次／d，静脉滴注或肌内注射。现临床较少应用。

阿米卡星(丁胺卡那)：200～400mg／d，分2次肌内注射，疗程不超过l0d。主要是避免对肾及听觉的毒性作用，个别人有过敏现象。

0.5％甲硝唑注射液：200ml，分2次静脉滴注，病情好转后改口服400mg，1次／8h。甲硝唑为抗厌氧菌的广谱抗生素，对脆弱类杆菌尤为敏感，对革兰阴性菌也有效，价廉，不良反应少。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用，个别人会产生胃肠道不适症状。

(2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合

头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)：分2次给予。此药对革兰阴性菌效果较好。有轻微肾毒性，但对肾功能无影响。价格亦不贵，在临床上应用广泛。

头孢唑林钠(先锋霉素V)：0.5～1g／次，2～5次／d，静脉滴注，对革兰阴性菌作用较优。

头孢匹林(先锋霉素Ⅷ)：肌内注射0.5～lg／次，4～6次／d，静脉滴注，剂量4～6g／d。

头孢噻吩(先锋霉素I)：肌内注射，500mg／次，4次／d，静脉滴注2～4g／d，对革兰阳性菌作用较优。

(3)克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类(庆大霉素或阿米卡星)联合。

克林霉素(氯洁霉素)：600mg，每8～12h1次，静脉滴注，体温正常后改口服，250～500mg／次，3～4次／d。

林可霉素(洁霉素)：300～600mg，3次/d，肌内注射或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌、厌氧菌有效，适用于对青霉素或头孢菌素过敏者。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合；有胃肠道反应，长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状立即停药。

(4)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物。

头孢呋辛钠：0.75～1.5g／次，3次／d，肌内注射或静脉滴注。

头孢孟多：0.5～1g／次，4次／d，较重感染1g／次，6次／d。

头孢替安：1～2g／d，分2～4次给予，严重感染者可用至4g／d。

头孢西丁钠：1～2g／d，3～4次／d。

以上药物对革兰阴性菌作用较强，对革兰阳性菌及厌氧菌均有效。若考虑有衣原体感染，可同时给予多西环素l00mg口服，1次／12h。

(5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物。

头孢噻肟钠：0.5～1g／次，2～4次／d。

头孢曲松钠：1g，每日静脉滴注1次，用于一般感染，若严重感染者，2g／d，分2次给予。

头孢唑肟：0.5～2g／d，严重者4g／d，分2～4次给予。

头孢替坦二钠：2g／d，分1～2次静注或静脉滴注。

以上药物对革兰阴性菌作用较第二代头孢菌素更为优越，抗菌谱广，耐药性强，对第一二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌珠也有效。对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用；若有衣原体或支原体感染，应加用多西环素100mg，口服，1次／12h，在病情好转后，应继续用药10～14d；亦可加用阿奇霉素，500mg／次，1次／d，连用3d，淋病奈氏菌感染所致盆腔炎首选此方案。

(6)哌拉西林钠：4～12g／d，分3～4次静注或静脉滴注，严重感染者，可用10～24g/d，此药为新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。

(7)喹诺酮类药物与甲硝唑联合。此类药物是一类较新的合成抗菌药，与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性及革兰阳性菌均有抗菌作用，抗菌谱广。

环丙沙星：100～200mg，2次／d，静脉滴注。

氧氟沙星：400mg／次，1次／12h，静脉滴注。

近年来发展的妥舒沙星，斯帕沙星，左氟沙星，对革兰阳性菌、厌氧菌、衣原体，支原体的活性比环丙沙星强。左氟沙星是氧氟沙星的左旋体，其活性较氧氟沙星大1倍，不良反应更小。

3.手术治疗

手术治疗的指征有：

(1)药物治疗无效，盆腔脓肿形成经药物治疗48～72h体温不降，有中毒症状或包块增大者。

(2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿形成。

(3)脓肿破裂。

手术可根据情况选择经腹腔手术或腹腔镜手术。

4.中药治疗主要为活血化瘀、清热解毒药物，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等,对急性盆腔炎有辅助治疗作用，较适用于抗生素治疗1周后。

二、慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗或病人体质较差，病程迁延所致。如为沙眼衣原体感染所致输卵管炎，亦可无急性发作病史。当机体抵抗力较差时，慢性盆腔炎可有急性发作。其病理类型有：

1.慢性输卵管炎与输卵管积水。

2.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿。

3.慢性盆腔结缔组织炎。全身炎症症状多不明显，并感疲倦、精神不振，局部表现可有下腹部坠胀、疼痛、腰骶部酸痛。因输卵管粘连阻塞致不孕。

治疗：

慢性宫颈炎单一疗法效果差，采用综合治疗为宜。

1.一般治疗增加营养、锻炼身体、提高机体抵抗力。

2.中药治疗以清热利温、活血化瘀为主。方药用：丹参18g，赤芍15g，木香12g，桃红9g，金银花30g，蒲公英30g，茯苓12g，丹皮9g，生地黄9g，痛重时加延胡索9g。有些病人为寒凝气滞型，常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参15g、白术9g，黄芪15g。中药可口服也可灌肠。

3.物理疗法常用短波、超短波、微波、激光、离子透入(可加入青霉素等药物)等.利用温热促进盆腔局部血液循环、改善组织营养状态，以利炎症吸收和消退。

4.其他药物

(1)糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶(透明质酸酶)1500U，肌内注射，隔日1次，7～10次为1个疗程。

(2)胎盘组织液2ml，肌内注射，隔日1次，1个月为1个疗程，最好用3个月。以上药物的缺点是个别病人出现过敏反应，即应停药。

5.有肿块者可采取手术治疗。

参考文献

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[2]易宏英.慢性盆腔炎的中、西医研究进展[D].成都中医药大学;2003年.