食管及贲门癌手术后吻合口瘘的护理

食管及贲门癌手术后吻合口瘘的护理

廖元翠

廖元翠（湖南省衡阳市中心医院湖南衡阳421001）

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）30-0295-02

【关键词】食管癌贲门癌吻合口瘘护理

食管癌、贲门癌术后吻合口瘘是术后极为严重的并发症，多发生在术后5-10日，其发生率为2.6%～6.4%，死亡率为38.5%～53.9%[1]。原因有：①食管的解剖特点：无浆膜覆盖，肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；③吻合口张力太大；④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。1997年1月～2006年1月，护理食管癌、贲门癌术后吻合口瘘病人38例，现将护理体会进行总结，从中探讨有效的护理对策，以降低死亡率。

1临床资料

1.1一般资料食管癌、贲门癌术后吻合口瘘38例，其中男29例、女9例，年龄最大72岁，最小48岁，平均年龄56岁。颈部吻合口瘘2例，胸内吻合口瘘36例（其中主动脉弓上吻合口瘘18例，主动脉弓下吻合口瘘18例）。

1.2吻合口瘘发生的时间27例吻合口瘘发生在术后5-10天，11例发生在10天以后。

1.3其他并发症与吻合口瘘的关系术后发生呼吸衰竭的13例患者中，发生吻合口瘘10例，术后早期休克5例，发生吻合口瘘3例。

1.4结果2例颈部吻合口瘘行切口部分拆除缝线引流，空肠造瘘术，空肠喂养；36例胸内吻合口瘘均行胸腔闭式引流术，29例行空肠造瘘术，空肠喂养，9例应用胃肠外营养（TPN）经静脉输入营养物质，以维持水电解质平衡。治愈24例（63.15%），死亡14例（36.84%）。

2分析

2.1吻合部位与吻合口瘘发生关系，见表：

表：吻合部位与吻合口瘘关系及死亡情况

由表可见：颈部吻合口瘘发生率最高，死亡率最低，而病死率高的是胸内主动脉弓上吻合，其主要原因是胸内吻合口瘘在最初的几天内大量消化液积聚胸腔，会引起急性张力性脓血胸致呼吸困难、中毒性休克甚至死亡。

2.2其他并发症与吻合口瘘的关系术后发生呼吸衰竭的10例患者中，发生吻合口瘘5例，死亡3例，治愈2例；早期休克5例，发生吻合口瘘2例，死亡1例。术后合并呼吸衰竭、休克等并发症发生吻合口瘘，病人病情重，死亡率高，应予重视。

3护理

3.1严密观察病情变化食管贲门癌手术较大，开胸手术对呼吸循环都会造成一定的影响，因此术后2-3小时内应严密监测病人的心率、血压及呼吸频率、节律等生命体征的变化，待生命体征平稳后改为30分钟至1小时测量一次，以后根据病情变化随时调整测量时间。尤其是血压的变化，当收缩压低于90mmHg时应及时报告医生。必要时遵医嘱给予升压药物，维持和改善心功能，以保证胃壁的血液灌入量。本组病人无早期瘘的发生，于5-10天发生的吻合口瘘27例，10天以后发生的吻合口瘘11例。在此期间，还应特别注意患者的饮食护理，严格遵守进食原则，嘱患者应遵医嘱少量多餐，循序渐进，从禁食一半量流质—全量流质—半流食—普食，逐渐过渡。当患者出现不明原因的高热、寒战、呼吸困难、胸痛、脉搏细速、查体有液气胸表现，疑有吻合口瘘的发生，应协助医生作好辅助检查，以便确诊。颈部吻合口瘘的主要表现是局部红、肿、热、痛且有皮下气肿，甚至有食物从颈部伤口漏出等，应及时报告医生给予处理。

3.2作好胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流是发生食管胃肠吻合口瘘后控制感染、排除胸腔积液、改善呼吸功能、防止病情恶化的根本措施之一，对已确诊或高度怀疑吻合口瘘者要尽早行胸腔闭式引流术，并随时调整引流管的位置，使患者处于合理的体位。胸内主动脉弓上吻合者床头抬高60度，主动脉弓下吻合者床头抬高50度，防止消化液的返流。

3.3保证营养素的供给吻合口瘘发生后，机体内大量液体丢失，蛋白分解代谢增加，体质消耗较大，而瘘口的愈合，组织的修复，又需要大量的糖、脂肪、蛋白质和其他营养素，单靠静脉补液很难以满足营养的供给。我们对30例患者采取了空肠造瘘术，8例患者采取了静脉高营养来供给机体需要的营养成份，帮助病人渡过慢性消耗这一关。

3.3.1空肠造瘘护理确诊吻合口瘘发生后应嘱病人立即禁食，行空肠造瘘，空肠造瘘术后2-3天即开始从空肠造瘘管注入水、果汁等，牛奶，肉汤等物质应在病人肛门排气后注入，以免引起肠功能的紊乱。注入量应从50ml开始，逐渐增加。肠功能恢复正常后，根据患者的出入量来掌握24小时液体注入量，可增至2000ml/天，速度先慢后快，温度适宜，以37～40℃为好[2]，每次灌入后均用温开水30ml冲洗管道，并用夹子闭合，纱布包好，妥善固定，注入食物应新鲜。肠道内营养克服了TPN价格昂贵，微量元素缺乏的不足，避免了长期禁食导致的肠粘膜萎缩。

3.3.2静脉高营养的护理静脉高营养应根据患者的营养状况和经济承受能力而定。本组8例患者采用了静脉高营养的方法，取得了较好的效果。接受静脉高营养治疗的患者，应每日测体重，准确记录24小时出入量，定时测定电解质、血浆蛋白和血糖浓度。操作过程中应遵守无菌操作原则，预防各种并发症的发生。

3.4加强基础护理，预防并发症食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的患者，体质消耗较大，生活难以自理。由于禁食，易出现口腔感染、褥疮等并发症，应遵医嘱予以抗感染治疗，加强基础护理，预防褥疮等并发症的发生。

参考文献

[1]韦民.食管癌贲门癌术后吻合口瘘原因分析及护理[J].护理学杂志，1998，12（2）：77.

[2]方兰花，蒋小英.食管癌根治术后并发吻合口瘘的预防护理[J].实用护理杂志，2002，18（5）：30.