我国住院医师规范化培训工作所面临的现实问题和对策

我国住院医师规范化培训工作所面临的现实问题和对策

李艺虹

李艺虹(武汉大学人民医院湖北武汉430060)

【摘要】住院医师规范化培训制度是一项先进的医师培养管理制度。只是因为中国的实际情况，在实施过程中还存在亟待解决的现实问题。通过对问题症结的探讨，试图探索出一条较为合乎中国国情的住院医师规范化培训制度。

【关键词】住院医师规范化培训现实问题对策

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0095-02

住院医师规范化培训是国际上公认的临床医学人才成长的必由之路。美国、英国、澳大利亚等发达国家及我国香港、台湾地区，乃至许多发展中国家均已建立了政府主导的、较为成熟的住院医师规范化培训制度，有效保证了临床医师专业水准和临床医疗质量。我国住院医师培训制度可追朔到1921年，由北京协和医学院首次实行，并提出了严格的“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”。自1987年起，卫生部科教司开始在卫生部部分部属高校和一些省市进行了住院医师规范化培训试点工作[1]。在总结经验的基础上，卫生部相继颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》、《临床住院医师规范化培训培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》等系列规章制度。近几年来上海、北京、四川、山东、辽宁等省市也相继制定了地方住院医师规范化培训的相关规章。经过多年的探索和实践，我国住院医师规范化培训取得了一定的经验和成效，然而多种因素的影响，住院医师规范化培训还存在着一些亟待解决的突出问题。

1存在的问题

1.1住院医师规范化培训实施的依据存在与现行法律、法规不一致的情况，引起了一些社会反应，执行存在一定难度。《中华人民共和国执业医师法》第九条、第十二条、第十四条规定获得执业医师资格并注册者就有行医的资格和权利。大多数硕士、博士都通过了执业医师考试，但有些地方规定只有经过住院医师规范化培训取得合格证才能执业，与法律规定相悖。毕竟地方规章或部门规章属于下位法，效力处于法律之下，一刀切现象需要规范调整。

1.2住院医师培训的人事身份管理有待协调加强。现在住院医师规范化培训在人事身份管理制度上主要有三种模式：①本单位的“单位人”，按照标准统一进行住院医师规范化培训，管理简单;②由外单位委托培训的“单位人”与原单位签订协议，原单位负责其人事档案管理、工资、福利待遇和社会保障等;③“社会人”则由培训单位进行“人事代理”，人事档案由培训单位所在的卫生人才交流中心代管。在这样的人事管理制度下，政府资金的投入相对较少，培训对象受训期间的工资、福利待遇和社会保障由培训医院负责，在现阶段各大医院工作超负荷运转，人员严重缺编的情况下，导致培训基地医院积极性不高。

1.3住院医师规范化培训的经费投入不足，培训基地医院和受训住院医师的负担过重、压力过大，导致积极不高，影响培训质量。住院医师规范化培训是国家医疗体制改革的重要举措，是一项惠及子孙后代的惠民工程，只有在政府的统一部署和财政投入下才能将好事办好。现在公立医院政府投入本身就微乎其微，而各项社会义务一项接一项，援疆的、援藏的、援外的、支援山区的、支援少数民族地区的、预防艾滋病的、突发应急事故处理的等等，加上医疗资源不平衡的现状，大医院的工作量与日俱增，已经使公立医院负担重重，医务人员超负荷工作已经是疲于应付。现在住院医师规范化培训的重担又压过来，如果国家不在师资、经费、设施、场地等方面给予大力投入和支持，这项工作将在执行的过程中变形走样，严重影响培训质量。另一方面作为规范化培训的主角受训的住院医师来说，现实的问题是培训期间的待遇及培训后的去向问题。有调查显示37.79%的受访住院医师认为培训后就业为最大顾虑[2]现在各地基本上都做到了住院医师在培期间依法享有养老、医疗、失业、生育、工伤、公积金等社会保障，享受国家法律规定的及合同约定的相关福利待遇。然而由于国家在这一块没有统一标准和投入保证，导致不同培训医院的培训学员每月工资待遇标准不同，据中国医师协会2011年《卫生部住院医师规范化培训调研工作报告》显示，培训学员每月工资待遇2000元以下占77%，由于不少培训基地没有统一的住房安排，在培学员生活压力较大。不少医学生对于成长年限的延长本身就难以接受，加之收入达不到心理预期，不能安心培训，影响培训质量。

1.4卫生部的培训学位与教育部的研究生学位的衔接问题。《临床住院医师规范化培训大纲》未针对不同学历设立相应的培训方式，目前全国大部分省市住院医师规范化培训与临床医学硕士、博士专业学位教育并未结合，本科生、研究生、博士生统一参加规范化培训，显然不适应当前的形势。卫生部1993年颁发的《临床住院医师规范化培训试行办法》中，规定住院医师培训的对象是医学本科毕业生，要求实行五年一贯制培训。在当前社会学历普遍提高，培训学员通过规范化培训提高学历学位的愿望无法得到满足的情况下，尽管医学实践性的特点决定了学历不能代替临床实践技能，未参加临床医师培训的硕士、博士实践技能与参加培训的本科生相比就有明显的差距的事实［3］，“考研热”依然给培训带来了一定的冲击，直接影响到本科生全科培训的积极性。根据不同的学历学位制定相应的培训标准，及就本科医学生全科规范化培训达标后的学位认定事宜，需要政府相关部门协调解决，才能使受训者安心接受培训，保证培训的质量。

1.5培训基地考核及培训标准亟待加强和提高。随着住院医师规范化培训工作的推进，一些二级医院也申请成为了培训基地，这对住院医师规范化培训的整体质量产生了较大的影响。三级甲等医院的大多数专业科室收治病种基本能达到培训要求，但部分二级甲等医院专业科室规模较小，甚至没有，收治病种局限，因而无法全面达到培训要求，而三级专科医院科室、病种单一，也无法独立完成二级学科通科轮转培训［4］。另外，在不同的地区同样等级的医院也存在较大的差别，一些地区的三级医院同样缺乏必要的教学设备。不少地区住院医师的培训仍停留在个人临床实践、自学和进修等方式上，难以保证培训质量［4］。带教医师有比较明确的带教导师的条件，但是缺乏统一的带教资格认证标准。带教医师教学能力、教学意识、医德医风没有严格的评价和持证上岗制度，容易造成对学员的教学水平不一，培训质量要求不严。

2思考与对策

2.1政府加大资金投入

卫生部人事司司长在《建立住院医师规范化培训制度》一文中指出:“建立这个培训制度的原则，第一是坚持政府主导，政府实行一揽子补助，包括建立培训基地、盖住院医师楼等，政府保障住院医师培训期间的工资待遇，保障培训基地建设资金。”［5］政府应将住院医师规范化培训纳入到公共卫生服务项目范畴，切实维护住院医师规范化培训的公益性原则，在制度的落实中承担更重要的责任，增加资金的投入。根据多元化投入的原则，制定政府、培训医院、用人单位等各方的分摊比例以及培训医院的补偿机制，明确各方的责任。

2.2基地建设统一标准

严把培训基地的准入制度，选择一批有全科或专科医师培训基础、符合培训基地基本要求的医院，作为国家级住院医师规范化培训示范基地。由示范基地积极探索学员录取、教学计划落实、管理、考核考试、师资培训、考官培训、信息系统化建设、临床模拟技能训练中心建设和医学考试场所建设等问题，形成基地建设的统一标准，并将相关的经验借鉴给其他培训基地，提高整体培训质量。在基地的建设中同时要高度重视师资培养和队伍建设，严格遴选条件，制定带教导师准入标准、评价指标、绩效考核办法等，努力建设一支高素质的师资队伍，形成住院医师规范化培训的长效机制。

2.3确保学位平稳衔接

中国医师协会在调研工作报告中建议，住院医师完成规范化培训任务并经考核考试合格，提交一篇合格的学术论文，按照国际惯例统一授予临床医学硕士专业学位，或者经专科医师注册等同于获得临床医学硕士专业学位资质。上海市率先推出的住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育相结合的做法，有很好的借鉴意义;即临床医学专业本科毕业生经过三年的住院医师规范化培训，及相应课程学习并通过考核后将获得研究生学位证书、研究生学历证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书。如能在全国进行试点推广，既能推进公立医院改革和医疗服务体系建设，也能提升各级医疗机构临床医师的整体素质。

2.4建议修改《执业医师法》

将住院医师规范化培训、专科医师准入、医师定期考核等相关条款纳入执业医师法，以便政策、规章与法律规定相一致，做到有法可依，依法办事，增加规范化培训的公信力。

参考文献

[1］薄红，张东华，郭劲松等.开展住院医师规范化培训工作的研究与实践[J].医学教育探索2006,5（5）：452-454

[2］杨宁，王占齐，赵文超等.我国住院医师规范化培训的探析[J]解放军医院管理杂志，2011,18(7):680.

[3］葛松林，王青青，王建安．我院住院医师规范化培训绩效与运行模式的探讨［J］．中华医院管理杂志，2005，21(8):26－27．

[4］张励，杨柳青．住院医师规范化培训存在的问题及对策［J］.川北医学院学报，2007，22(5):510．

[5］秦小明.建立住院医师规范化培训制度[J].中国卫生,2009(9):11.