超声显像诊断相关肾脏病变1例报告

超声显像诊断相关肾脏病变1例报告

岳春鹏

董宏

黑龙江省第三医院黑龙江黑河164000

【摘要】目的探讨肾脏相关疾病的超声图像诊断时的图像特征。方法在对患者进行超声诊断的过程中总结诊断经验。结论本病发展缓慢，有时甲状腺几年内无明显变化，疾病初期甲状腺功能正常，部分病例可出现甲亢，大部分病例出现甲状腺功能减退，发展至甲减。

【关键词】肾脏；超声；影响

0引言

目前的研究普遍认为甲状腺功能减退时尿素氮、肌酐和尿酸的增高是可逆的，甲状腺激素治疗可以逆转和部分恢复病人的肾脏功能。但是，对于病程长、肾功能损害重的病人将导致不可逆的肾功能不全。因此，甲状腺功能减退症合并肾脏损害的治疗关键在于早发现、早诊断和早治疗。临床医师应提高认识。

1患者资料

患者，女，50岁，因肾功能不全(血肌酐SCr207μmol／L，血尿素氮9．8mmol／L)就诊。超声显像检查左肾为7．11cm×3．36cm，右肾为7．93cm×3．85cm，肾被膜不光滑，肾皮质、髓质分界清楚。左肾肾皮质厚0．65cm，髓质厚0．89cm。右肾肾皮质厚0．69cm，髓质厚0．74cm。双肾肾皮质(包括肾柱)回声弥漫性增强，肾盂肾盏不扩张。彩色多普勒血流显像双侧肾脏血流明显减少。询问病史，患者数年多次尿检均阴性(无蛋白、管型及血细胞)。近5年有高血压病史，血压在(140～165)／(90～95)mmHG。现服降压药后血压可维持正常。8年前妊娠期曾有血压增高，但尿检正常。超声显像检查显示双侧肾脏缩小，肾皮质回声弥漫性增强，超声提示为双肾弥漫性萎缩性病变。其超声图像与慢性肾小球肾炎及慢性肾衰竭相似，但患者无蛋白尿，笔者考虑是否为免疫性疾病，其中甲状腺疾病相关肾脏病变的蛋白尿特点为非肾病性(少量或微量蛋白尿)，蛋白尿与肾脏病变程度不平衡。随后的超声显像检查中发现肝脏弥漫性病变，类似于慢性肝炎，但患者乙型肝炎病毒标记物阴性，肝功能正常，进一步提示免疫疾病可能。再次询问病史，患者有怕冷、不出汗、心率慢(60／min)、明显脱发及贫血等症状[1]。作者当即给患者做甲状腺超声显像检查，超声显像显示甲状腺左右叶轻度增大，其被膜不光滑。甲状腺实质回声弥散性增强，彩色多普勒血流显像显示甲状腺血流明显减少。

超声提示如下。

甲状腺弥散性病变(桥本病)。

双肾弥散性萎缩性病变(桥本病相关肾脏病变)。

肝脏弥散性病变。

嘱患者做有关甲状腺疾病实验室检查，2d后报告如下(括号中为正常值)。抗甲状腺球蛋白抗体TGAb38．6U／ml(<40)抗甲状腺过氧化物酶抗体TMAb>1000U／ml(<35)总三碘甲状腺原氨酸TT31．07ng／ml(0．60～1．81ng／ml)总甲状腺素TT48．30ng／ml(4．50～10．9ng／ml)游离三碘甲状腺原氨酸FT。2．47ng／ml(2．3～4．2ng／ml)游离甲状腺素FT41．07ng／ml(0．89～1．80ng／ml)促甲状腺素TSH0．12μIu／ml(0．35～5．50ng／ml)证实了患者患有桥本病相关肾脏病变。

2．关于本病相关肾脏病变

自身免疫甲状腺疾病(autoimmuethyroiddisease，AITD)包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本病(Hashimotothyroiditis，HT)、弥散性毒性甲状腺肿(Gravesdisease，GD)和原发性甲状腺功能减退症。AITD与肾脏病变可有相关，但长期以来，对自身免疫性甲状腺疾病引起的肾脏病变了解甚少，并未能引起足够重视。AITD是一种慢性的免疫性疾病，其血清中可以发现抗原、自身抗体和免疫复合物。AITD病人血清中抗原抗体形成免疫复合物，呈颗粒状沉积于肾小球系膜、内皮下和上皮下。系膜和内皮下免疫复合物的形成有可能由肾脏原位抗原抗体结合形成。目前关于AITD相关肾脏病变均为散在病例报道。AITD引起的肾脏病变早在1952年就有学者发现11％的AITD可合并蛋白尿。AITD相关肾脏病变患者以轻度蛋白尿为主要表现，部分可以表现为肾病综合征，少数可有肾功能损害，甚至表现为急性肾小球肾炎[2]。肾脏损害可于甲状腺疾病症状出现前、后或同时存在。病理以膜性肾病最多见，也可见系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、膜增生性。肾小球肾炎、局灶阶段性肾小球硬化、新月体肾炎、轻微病变及微小病变，个别病例可伴有严重的肾小管间质肾炎。此外，有报道AITD相关肾脏病变病理表现为混合型，如系膜增生并膜性肾病或毛细血管内增生并膜性肾病等。AITD病人临床表现为少量蛋白尿即蛋白尿为非肾病性(蛋白尿与肾脏病变程度不平行)，仅少数病人为大量蛋白尿。AITD相关肾脏病变的临床表现主要与肾脏病变的病理类型相关，如膜性肾病无血尿、高血压及肾功能损害；系膜增生性肾炎和局灶性-肾小球硬化则可有血尿、高血压及肾功能损害。该病尽管常有前驱的甲状腺疾病史，但可能数月或数年后才发生蛋白尿或NS，故极易被忽视。国外文献报道，轻度蛋白尿有可能是AITD的早期表现。因此，对全身水肿有蛋白尿的甲状腺疾病患者，要动态观察尿蛋白的变化，尽早做肾脏超声显像和CDFl检查，并争取做肾脏免疫病理学检查。对NS患者或有肾功能不全者也应常规行有关的甲状腺功能检查和甲状腺超声显像及CDFl检查。对可疑患者还应检测甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(MCA)以及免疫学指标的变化，以助诊断。

参考文献：

[1]张晟，王晓庆，忻晓洁，等.超声造影在肾脏良恶性病变诊断中的价值[J].中华肿瘤杂志，2013，35(5)：382-385.

[2]薛继平，王健，康春松等.肾脏良恶性占位性病变超声造影增强模式分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2013(1)：68-73.