直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠粘膜内脱垂及直肠前突所致出口梗阻型便秘的临床分析

直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠粘膜内脱垂及直肠前突所致出口梗阻型便秘的临床分析

冯佳申

冯佳申

（辽宁省北票市中医院122100）

【摘要】目的探讨直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠黏膜内脱垂及直肠前突所致的出口梗阻型便秘的临床效果。方法回顾性分析直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗的直肠黏膜内脱垂及直肠前突引起的出口梗阻型便秘共90例，观察患者治愈率及术后并发症，评估手术疗效。结果痊愈86例，好转3例，1例直肠前突改善不明显，治愈率95.55%，有效率98.89%。结论治疗直肠黏膜内脱垂及直肠前突引起的出口梗阻型便秘，直肠通道矫治术（PPH改进术式）具有手术操作简单，术后并发症少，恢复时间短，安全性高等优点。但治疗直肠前突其远期疗效尚有待进一步观察。

【关键词】出口梗阻型便秘直肠黏膜内脱垂直肠前突直肠通道矫治术（PPH改进术式）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0011-02

出口梗阻型便秘是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘，临床上该病以直肠黏膜内脱垂和直肠前突较常见。近年为我们对直肠内脱垂及直肠前突的患者采用直肠通道矫治术（PPH改进术式）手术治疗，效果满意，现笔者将经验交流如下。

1材料与方法

1.1一般资料

患者90例，男56例，女34例。年龄21-85岁，平均年龄39.2岁，病程4-30年，平均病程8.5年。90例患者临床症状均有排便困难、排便不尽感、肛门坠胀、肛门阻塞感，部分患者需手助排便，如掘便、抵压阴道后壁、挤压肛门周围等。其中直肠黏膜内脱垂72例，男38例，女34例，排粪造影均证实直肠黏膜有中—重度内脱垂表现，黏膜内折明显且形成套叠环。直肠前突34例，均为女性，指诊检查均有直肠前壁薄弱，呈囊袋状明显突向阴道，排粪造影证实前突中度（16-30mm）者20例，重度（≥31mm）者12例。另外，32例患者均合并有不同程度的混合痣。

1.2方法

1.2.1术前准备完善各项相关检查，排除手术禁忌症，术前禁食水8h，术前夜间清洁灌肠一次，备皮。

1.2.2手术方法采用直肠通道矫治术（PPH改进术式）。器械采用常州贺利氏微创医疗器械有限公司生产的一次性直肠黏膜环形切除吻合器。腰硬联合麻醉成功后取折刀位，会阴部皮肤及肛管直肠内常规碘伏消毒，铺无菌孔巾，依据肛门松驰适度，适当扩肛，置入肛管扩张器，拔出内心，缝合固定肛管扩张器；肛管内再次消毒将无菌水纱布团置入直肠远端并留有标志线以阻挡直肠远端分泌物下流，污染术区，更好展示术区直肠黏膜松弛度，清晰暴露术野。在距齿状线上4.5cm处，采用2-0可吸收线绕直肠一周作黏膜下略带内扩约肌层的椭圆形的荷包缝合，进针尽量靠近，避免漏缝黏膜。再在该荷包下方约1.5cm处做一同样荷包，注意两个荷包缝合的起、终点应分别位于3点及9点或相对的位置，取出无菌纱布团，直肠前突患者可根据其程度使两荷包的前壁侧间距较大，后壁侧间距较小。置入吻合器，先后收紧两荷包缝线并打结，从吻合器的两个侧孔引出缝合线，并持续用力牵引该线，此时荷包处的黏膜及部分肌层一并进入吻合器管内，拧紧吻合器至安全域的底端，若为妇性患者应行阴道指诊，确认阴道壁完整后，击发吻合器，在关闭状态留置30s，旋松吻合器并取出。以半圆肛镜检查吻合口，如有出血用4-0可吸收线行“8”字缝合止血，并以指检查直肠前壁的薄弱度，若发现有袋状薄弱区，再以4-0可吸收线加强缝合直肠前壁，保持直肠通道通畅。

取出肛管扩张器后，如肛缘有较大的皮赘或肥大的肛乳头，予以一并切除，小的皮赘无需处理。

2结果

手术平均15min。术中吻合完毕后，肛镜检查明显可见直肠黏膜均匀平坦，无松驰脱垂，手指按压直肠前壁，觉前壁较紧张，凹陷深度明显减轻，前突宽度明显变短。90例吻合器切除的组织，宽度均为4.5cm左右，黏膜都完整，呈椭圆形，黏膜下均带有部分内括约肌层。6例拔出吻合器后局部有点状出血，予缝合止血。术后大部分病人均觉排便通畅，每日1-2次软便，术前的排便梗阻感及肛门坠胀感均消失，平均住院日3d。随访3-12个月，无肛门狭窄、直肠狭窄、失禁及直肠阴道瘘发生。术后86例病人症状完全消失，复查排粪造影显示直肠黏膜内脱垂及直肠前突完全消失。3例病人症状好转，复查排粪造影显示直肠黏膜内脱垂及直肠前突较术前明显减轻。1例病人直肠前突症状改善不明显，复查排粪造影显示直肠前突减轻程度较术前不明显。总治愈率95.55%，总有效率98.89%。

3讨论

综合国内外文献，健康人群中约10%的人有不同程度或不同阶段及类型的排便障碍，排便障碍对健康的危害常被忽视，随着人们生活质量的提高，求治患者越来越多，它也越来越受到人们的重视。临床上便秘根据病因可分为出口梗阻型、结肠瘫痪型、混合型。出口梗阻型便秘临床上包括直肠黏膜内脱垂、直肠前突、盆底失迟缓综合征、内括约肌失弛缓症、会阴下降综合征、盆底疝、孤立性直肠溃疡综合症等，以前2种较常见。

直肠黏膜内脱垂是指直肠壁下段黏膜与肌层间结缔组织过于松驰，黏膜层下移。其临床表现为排便困难、排便不尽感、肛门坠胀、肛门阻塞感，患者常需手指插入肛门把下垂的直肠黏膜推回去协助排便。手术治疗的目的是纠正造成梗阻的形态学异常、去除病因、阻断其与便秘的恶性循环。传统的手术方法有直肠黏膜套扎术。直肠行折叠注射术、直肠周围注射术等，但操作难度较大，出血较多、易感染、易复发。直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠黏膜内脱垂，其机理包括：（1）在齿线上切除约4.5cm直肠末段的椭圆形黏膜脱垂带，上提肛垫，恢复直肠肛管正常的解剖结构。（2）由于彻底切除了来自直肠下动脉的血液供应，因此，显著减少了痣的充血和肥大，使痔能回复原来大小。（3）肛垫上提复位后，使盆底肌群逐渐恢复至正常功能，降低了肛管内压。（4）术后吻合口处黏膜下层与肌层的疤痕愈合，也固定了松驰的直肠黏膜，不易移位。该方法治疗直肠黏膜内脱垂，效果明显，其疗效也为国外临床实践所肯定。

直肠前突是指排便时直肠前壁突入阴道后壁形成囊袋。多见于经产妇及子宫切除术后，患者常常以排便困难为主要症状，有较强的便意，但排出困难，排便时间延长，有排便不尽感，肛门坠胀等，部分患者需用手指压迫会阴或阴道排便，甚至需用手指伸入直肠内抠出粪便。排粪造影能够判断直肠前突的范围和大小，是诊断直肠前突的可靠影像学依据。传统的经阴道或肛门行直肠前突修补术，创伤大，术后感染发生率高，疗效欠佳;硬化剂注射术，补片修补术，术后患者仍有坠胀感，且疗效不肯定。笔者认为直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠前突的机理可能有：①直肠通道矫治术（PPH改进术式）通过切除一定宽度直肠黏膜及黏膜下内括约肌层，缩小了直肠前突的宽度。②吻合处的伤口疤痕愈合后，便黏膜下层与肌层瘢痕粘连，势必加强直肠前壁的力量，从而减轻直肠前突的程度。③用3-0可吸收线根据直肠前壁薄弱程度加强缝合。

本组90例手术平均时间15min，平均住院日3d，治愈86例，有效3例，患者术后恢复顺利，预后满意，无明显并发症，总治愈率95.55%，总有效率98.89%，1例无效，为重度直肠前突合并盆骶肌障碍患者。治疗直肠前突的远期疗效尚有待进一步观察。通过本组手术病例，笔者体会直肠通道矫治术（PPH改进术式）治疗直肠黏膜内脱垂及直肠前突所致的出口梗阻型便秘应注意以下几点：①荷包缝合应在齿线上4.5cm左右为宜，位置过高影响直肠黏膜的悬吊效果，并出现直肠刺激症状。治疗效果不完全，术后仍可出现排便困难现象，位置过低容易伤及痔静脉丛，切割后易造成出血。②缝荷包时进针深度要适宜，通常应深达黏膜下内括约肌层，过浅可能会因牵拉而撕脱黏膜，或黏膜切除后，被环形缝合的黏膜层一旦受到张力即会撕裂、出血，过深则会出现直肠全层切割或极易出现直肠阴道漏导致严重后果。③荷包缝线结扎松紧要适宜，太紧牵拉线下拉受影响，太松可能导致切割不全部。④女性患者尤其是直肠前突者，其直肠阴道壁很薄，吻合器击发前必须行阴道指检，检查阴道后壁有无嵌入吻合器内，以免损伤阴道后壁而引发直肠阴道瘘。⑤荷包的形式必须是双荷包，且缝针的始、终点最好位于3点与9点处。当两头荷包线同时拉紧时嵌入吻合器套管内的组织会宽度一致。

与传统手术相比，直肠通道矫治术（PPH改进术式）具有手术操作简单，术后并发症少，恢复时间短，安全性高等优点，是一个值得推广的方法。

参考文献

[1]吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要《中华外科杂志》2002年.

[2]张平陈文平PPH手术操作细节研究《上海中医药杂志》2007年.

[3]侯会池陈金辉赵增顺等PPH及传统手术治疗严重内痔73例临床疗效评价《局部手术学杂志》2006年.

[4]张东铭痔的现代概念《中华胃肠外科杂志》2001年.

[5]屈统红林祖潮PPH与传统痔切除术的比较《大肠肛门病外科杂志》2003年.

[6]陈艳吻合器痔上黏膜环切结合外痔切除术治疗混合痔的临床研究南京中医药大学2011年.

[7]柳维PPH结合消痔灵注射治疗直肠粘膜内脱垂的临床研究湖南中医药大学2011年.

[8]牛志焕南日玉痔上黏膜环切吻合术的术前准备及术后护理《吉林医学》2010年.