羟乙基淀粉联合小剂量麻黄碱对剖宫产腰硬联合麻醉后低血压的预防效力

羟乙基淀粉联合小剂量麻黄碱对剖宫产腰硬联合麻醉后低血压的预防效力

黄伟波

黄伟波（广西北海市人民医院麻醉科广西北海536000）

腰硬联合麻醉（CSEA）由于操作简单、起效迅速、麻醉效果确切，已成为现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。但其对产妇血流动力学影响较大，麻醉后产妇继发的低血压发生率（80%）明显高于硬膜外麻醉（45%）[1]。临床上，对剖宫产腰硬联合麻醉低血压的防治方法多样而不统一，胶体预扩容联合小剂量麻黄碱是近年来使用得较为普遍的一种方法[2]。本文就近年有关剖宫产腰硬联合麻醉低血压防治的研究进展做一个综述。

1CSEA低血压机制和危害

低血压通常被限定为收缩压低于90mmHg或者低于基础值的30%以上。其原因主要有以下几点：其一是椎管内麻醉使阻滞范围内的交感神经阻断，阻滞平面以下的周围血管阻力降低，血管扩张，静脉淤血，回心血量减少导致心输出量减少。其二是动脉扩张导致总外周阻力降低。其三是妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强[3]，使产妇比非妊娠妇女更容易发生腰麻后的低血压。其四是腰麻起效快，机体未能有时间代偿，仰卧位低血压综合征亦使产妇的血流动力学紊乱更加明显[4]。

对于CSEA时产妇低血压，以往的处理方法多在出现血压显著下降后才给予治疗，不利于产妇和胎儿的安全。产妇发生低血压时如治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重高血压。胎儿也会受到低血压的影响，由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。母体低血压严重或者持续较久可能会造成胎儿循环障碍、宫内窘迫、酸中毒、神经发育受损等。在一项Meta分析中Reynolds等[5]确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，腰麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此探寻一种能够有效的防治剖宫产CSEA低血压的方法一直为产科麻醉临床研究所关注。

2CSEA低血压防治策略

2.1晶体容量预扩容之不足预注液体防治CSEA低血压的有效性已被广泛的研究,但适宜的液体类型和剂量仍存在争议。椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张,从而导致有效循环血容量的相对不足,而容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量,有助于维持产妇血流动力学的稳定。早期的临床研究认为晶体预扩容是防止剖宫产低血压安全有效的方法，并且建议在手术时采用给产妇晶体预扩容和保持使子宫左侧移位的体位来防止低血压。但此后的研究证明晶体液的扩容作用有限，因为晶体液输注后很快向组织间隙分布,超过lh留在血液循环中的晶体液只有输入量的20％。而产妇本身存在着组织水肿，大量的晶体液不仅加重组织水肿，增加产妇肺水肿的发生率，还可由于稀释作用降低氧的运输能力。因此，晶体液预扩容防止低血压的效果已受到质疑[6]。

2.2胶体容量预扩容及局限性胶体液由于其向组织间隙分布慢，输入人体后在血液循环中停留的时间较长，其扩容效果优于晶体液。Dahlgren等[7]证明了胶体之于晶体预扩容的有效性，而且得出了胶体的防护效能随低血压严重性的增加而增加的结论。

从20世纪70年代起，羟乙基淀粉作为一种新型的容量替代血浆代用品广泛应用于临床。羟乙基淀粉的pH值为4.0-5.5,半衰期为4h,渗透浓度为308mosm.L-1,输入人体后不影响电解质含量和酸碱平衡,并快速、持续、可靠的纠正低血容量、稳定血流动力学和血浆渗透压,保证体循环和微循环灌注，维持器官系统氧供和功能正常，尤其是在大量失血的手术和等容血液稀释时同样可以发挥满意的容量替代效力，是较为理想的胶体液[8]。但近年来有相当多的研究表明,仅以500mL人工胶体扩容并不能完全有效地预防CSEA低血压的发生,这是因为动脉压除受心室前负荷和每搏输出量的影响外,还受到外周血管阻力的影响,快速补充胶体液虽然提高了心室充盈压,却不能改变外周阻力对动脉压的影响[9]。

2.3羟乙基淀粉与血管加压药的联合使用根据CSEA低血压的发生机制，使用羟乙基淀粉联合小剂量血管加压药同时输注是预防血压下降的较好措施。在防治剖宫产低血压药物中,麻黄碱为首选,它是非儿茶酚胺类肾上腺素受体激动药,同时具有激活α和β肾上腺素能受体活性,使神经末梢储存的儿茶酚胺释放,其正性肌力作用和正性频率作用使外周血管收缩,心率加快,静脉回心血量和心输出量增加,血压上升,在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好[10]。麻黄碱的升压作用较肾上腺素弱而持久，较去氧肾上腺素相对缓和并更容易调控。Prakash等[11]的研究已证实，麻黄碱相比于去氧肾上腺素，两种药对母体血压、心搏出量、心舒末期容积、新生儿Apgar评分、血气分析和酸碱平衡的作用差异无显著性。

虽然近年一些研究认为，麻黄碱使产妇心率增快，且容易通过胎盘并通过β激动效应刺激胎儿代谢，可能会造成胎儿pH值下降，使其出现代谢性酸中毒，导致新生儿酸血症，这种效应在缺乏抵抗力的胎儿可能更显著[12]。但亦有研究表明适当剂量麻黄碱对新生儿脐动脉血酸碱值无显著影响[13,14]。因此当用小剂量推注时,麻黄碱对母体低血压的治疗有足够效果且对胎儿安全无明显影响。

综上所述，较小剂量麻黄碱高稀释度下联合羟乙基淀粉同时输注进行预扩容及使外周血管收缩，能有效预防CSEA后产妇低血压的发生[15],并对母体和胎儿的副作用影响降为最低，值得临床推广。

参考文献

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