慢性稳定型心绞痛的药物治疗

慢性稳定型心绞痛的药物治疗

齐晓宇

齐晓宇（黑龙江省大庆油田总医院心内科160001）

【中图分类号】R972.+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0292-02

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见临床表现。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。

1病因和发病机制

1.1病因

多为冠状动脉粥样硬化，也可见于瓣膜病(尤其是主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症和严重贫血等患者。冠状动脉“正常”者也可能由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。

1.2发病机制

冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧即可发生心绞痛。

1.2.1心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，而身体其他组织则仅摄取10％～25％。因此心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。

1.2.2在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。

1.2.3动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。

1.2.4心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。

2药物治疗

2.1缓解症状的药物

2.1.1硝酸酯类药物这类药物除扩张冠状动脉、降低阻力、增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。注意对于由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，以免因前负荷的降低进一步减少心搏出量，从而导致晕厥的发生。长时间反复应用硝酸酯类药物，可由于产生耐受性而效力减低，停用10小时以上，即可恢复有效。

常用制剂：①硝酸甘油0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟起作用，约半小时后作用消失，一般连用不超过3次，每次间隔5分钟。硝酸甘油油膏贴在胸前，适于预防夜间心绞痛发作。②单硝酸异山梨酯20mg，2次/天。③硝酸异山梨酯，消心痛5～10mg，舌下含化，2～5分钟后起效，作用可维持2～3小时。

2.1.2β受体阻滞剂阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，能有效缓解心绞痛的发作。

常用制剂有：①美托洛尔25～50mg，2次/天，缓释片100～200mg，1次/天；②阿替洛尔12.5～25mg，1次/天；③比索洛尔2.5～5mg，1次/天；④兼有a受体阻滞作用的卡维地洛10mg，2次/天。

2.1.3钙离子拮抗剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。

常用制剂有：①维拉帕米40～80mg，3次/天或缓释剂240mg/d；②地尔硫卓(硫氮卓酮)30～60mg，3次/天，其缓释制剂90mg，1次/天。③硝苯地平10～20mg，3次/天，其缓释制剂20～40mg，2次/天。

2.2改善预后的药物

2.2.1阿司匹林慢性稳定性心绞痛患者长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的风险，因此只要没有禁忌证，所有患者都应服用。其最佳剂量为75～150/d。主要的副作用为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷替代。

2.2.2β受体阻滞剂患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可减少恶性心律失常的发生，降低死亡率。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以缓解症状，心率不低于50次/分为宜。

常用制剂：①美托洛尔25～100mg，2次/天；②比索洛尔5～10mg，1次/天；③阿替洛尔5～10mg，2次/天。

2.2.3调脂治疗冠心病最重要的危险因素是LDL-C，且TC的水平也与冠心病的发生呈正相关。对于冠心病患者，LDDC的目标值为<2.60mmol/L(100mg/d1)；对于极高危患者(ACS或冠心病合并糖尿病者)，LDL-C的目标值为<2.07mmol/L(80mg/d1)。应用他汀类药物时，特别是与贝特类药物合用时，严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，以及时发现药物性肝脏损伤或肌病。

常用制剂：①阿托伐他汀10～80mg，1次/天；②辛伐他汀20～40mg，1次/天；③氟伐他汀20～40mg，1次/天；④洛伐他汀20～40mg，1～2次/天；⑤普伐他汀，10～20mg，1次1天。

3预后

稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变者最为严重，其后依次为三支、二支与一支血管病变。

参考文献

[1]中华医学会心血管分会，中华心血管病编辑委员会：不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，28(6)：409.

[2]刘亮，李建平，沈培南等.静脉溶栓治疗不稳定型心绞痛的临床观察?新医学，2000.31(5)：275～276.

[3]侯淑凤，万伟民，季雨峰.小剂量低分子肝素治疗不稳定型心绞痛30例临床观察?临床荟萃，2002.17(9).