临床药师参与抗感染治疗病例会诊3例

临床药师参与抗感染治疗病例会诊3例

李云送陈瑶

李云送陈瑶（厦门市妇幼保健院361003）

【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0084-02

随着临床药学专业的不断深入和发展，临床药学专业与各临床学科之间的相互渗透和联系也越来越紧密，各学科在治疗过程中对遇有疑难问题的病例邀请临床药师会诊的也越来越多，通过会诊及时调整治疗方案或治疗意见，使患者早日康复[1]。各种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科室，其中细菌性感染最为常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。随着其临床应用日益广泛，治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多及医疗费用增加等问题亦随之产生。笔者将所参与会诊中的3例难治性感染病例抗菌药物治疗方案报道如下，并对其用药进行分析

1乳腺浸润性导管癌Ⅱ级伴医院获得性肺炎

1.1病例摘要：患者××x，女，46岁，以“确诊“右乳腺癌”2月余，入院化疗”为主诉入院。患者2月余前于我科行“右乳肿物空芯针穿刺活检术”，术后病理结果回报：（右乳穿刺组织）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。根据肿瘤生物特性，需进一步行化疗、手术、局部放疗及内分泌治疗等综合性治疗。于2011-05-14进入CEF方案（表阿霉素90mg/m2d1；环磷酰胺600mg/m2d1；氟尿苷：600mg/m2d221天）第1周期化疗，化疗过程中出现骨髓抑制、胃肠道反应等，经对症处理后缓解。现已顺利完成2周期化疗。肿物缩小不明显，给予更换为ET方案，已完成1周期化疗。本次入院继续给予ET方案化疗，化疗第4天开始出现咳嗽、咳痰，伴发热，体温最高达39℃，无头痛、头晕，无胸闷、气促，查体：咽部稍红，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。血常规提示：WBC4.1×10*9/L，NE％：86.7％。已给予阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗3天，症状好转不明显，今主任查房提示不能排除病毒性感染可能，给予联合炎琥宁抗病毒治疗，行胸片检查提示：左肺部炎症。复查血常规提示：WBC1.1×10*9/L，NE％：62.90％。请贵科会诊，协助指导抗菌药物使用，谢谢！

1.2临床药师会诊意见：该患者入院4天后出现上述症状、体征，属于入院48小时后发生的感染，根据院感的定义判断为院内获得性肺炎，根据医院获得性肺炎的指南，发病早期的患者并不重，且没有危险因素，可以用单一药剂治疗，包括非抗假单胞菌的2代和3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合制剂或抗肺炎链球菌的氟喹诺酮。结合患者血培养阴性，那么患者对最初用药的反应应该被用来作为是否换药的指征。该患者对阿莫西林舒巴坦抗感染效果不佳，考虑以下情况（1）最初抗菌药物不能覆盖致病菌；（2）抗菌药剂量不足，不能有效控制感染；（3）其他一些原因导致药物疗效不佳的原因，如由于致命性基础疾病导致的机体抵抗力严重受损。该患者用法用量合理，所以考虑第（1）（3）两种情况可能性较大。结合可能致病菌和我院近期细菌培养情况，建议选用低耐药性的左氧氟沙星0.2g，bid抗感染治疗，考虑该患者有精神分裂症病史，使用过程应严密观察。考虑患者在化疗期间，自身抵抗力较低，建议适当给予静脉用人免疫球蛋白支持治疗，增强机体的抗感染能力。

1.3跟踪病史：患者改用左氧氟沙星抗感染治疗后48小时评价，体温降至正常范围，咳嗽、咳痰症状缓解抗感染治疗有效。因患者个人经济原因未加用静注人免疫球蛋白支持治疗。96小时评价，复查胸片提示：左下肺炎症明显吸收，再次血培养阴性，痰培养为正常菌群，复查血常规白细胞明显升高，考虑为使用重组人粒细胞刺激因子所致。目前肺炎临床症状已明显好转，CRP,胸片提示炎症控制，继续原方案治疗。更换药物治疗第7天，患者症状、体征消失，复查血常规恢复正常，无其他不适，给予办理出院。

2产后出血合并盆腔腹膜炎

2.1病例摘要：患者因产程中子宫破裂急诊行子宫破裂修补术+双侧输卵管结扎术。因手术时间长、术野累及盆、腹腔及产道，产后出血，贫血等增加感染机会，术后予以头孢唑肟及甲硝唑二联抗感染治疗，患者术后发热，今晨体温达38.2℃，血常规示白细胞计数12.4*109/L,中性粒细胞比例84.2%；且患者生化全套提示胆红素升高，胆道炎性疾病不能排除，故拟更换并升级抗生素，特邀贵科会诊，指导抗生素使用。

2.2临床药师会诊意见：复习病史，患者症状、体征提示感染，考虑存在盆腔腹膜炎并上报院感，建议急查CRP，以判断感染严重程度，同时进行细细菌培养指导抗菌药物使用，患者目前使用方案抗感染治疗仅24小时，针对上级医师提出升级为头孢曲松抗感染，建议临床观察48小时后再调整用药方案。考虑患者术后病情危重，抵抗力低下并伴贫血及低蛋白等高危因素，如复查CRP结合症状、体征确认感染加重，应结合实际情况调整方案。头孢曲松和头孢唑肟均属于第3代头孢菌素类，抗菌谱相似，仅在在对抗革兰阳性菌方面前者略强于后者。妇产科感染常见病原菌以革兰阴性菌、厌氧菌及非典型病原等为主，所以更换为头孢曲松欠妥。患者生化全套提示胆红素升高，临床不排除胆道感染，可考虑选用妇科常见致病菌及主要通过肝胆排泄的头孢哌酮舒巴坦（2givgttq12h），因手术切口涉及阴道可联用甲硝唑抗厌氧菌治疗。因患者存在产后出血，使用此药可发生维生素K缺乏，导致低凝血酶原血症引起出血，所以应监测患者凝血酶原时间，需要时应另外补充维生素K。同时建议复查胆道胆红素等相关感染指标，以确认是否存在胆道感染。如排除胆道感染，且未哺乳，不存在使用氟喹诺酮类类药物禁忌，建议可选用莫西沙星（0.4givgttqd）。莫西沙星抗菌谱广较第3代头孢广、耐药性低及能覆盖妇产科常见致病菌。用药期间暂停哺乳。

2.3跟踪病史：复查生化全套及B超结果均正常，考虑胆红素升高不排除实验误差，排除胆道感染及梗阻性疾病。使用头孢唑肟48小时评价，患者仍反复发热、腹痛明显，查体扪及下腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，存在盆腔腹膜炎，结合患者贫血、低蛋白血症等机体抵抗力低下情况，停用头孢唑肟，改为莫西沙星抗感染治疗。使用莫西沙星48小时评价，患者体温降至正常范围，复查血常规、CRP等感染指标均未见异常。查体：腹软，全腹轻微压痛，右下腹为著，无反跳痛，考虑治疗有效，继续原方案治疗。更换药物第5天，目前体温已正常3天，查体：未见腹痛、反跳痛，复查血常规正常，无其他不适，改为口服序贯治疗。治愈出院。

3剖宫产术后腹部切口感染伴抗生素相关性腹泻及败血症

3.1病例摘要患者***，女，26岁，以“停经31＋4周，腹部紧绷感2天”为主诉入院。入院诊断：1.G3P031＋4周宫内妊娠ROA2.先兆早产3.纵隔子宫4.乙肝病毒携带者。入院后查血常规、CRP、血凝四项未见明显异常，白带常规正常，BV、衣原体均阴性。肝肾功电解质未见明显异常。宫颈分泌物培养结果回报提示粪肠球菌感染。入院后予盐酸利托君静滴抑制宫缩，阿莫西林胶囊口服抗感染治疗。孕34周后停用保胎治疗。3月24日孕34＋4周，因“臀位，早产临产”急诊行子宫下段横切口剖宫产术，术后予头孢硫脒预防感染治疗，术后第一天开始出现反复发热，体温36.9-39℃，3月27日术后第三天考虑子宫肌炎，改用头孢噻肟钠联合甲硝唑二联抗感染治疗，3月28日开始出现腹泻，黄色稀水样便，查两次粪常规未见明显异常，3月29日术后第五天，切口拆线后见有脓性分泌物流出，予全程清创引流，分泌物送培养，血培养及肥达氏反应结果正常。术后第6天晨4：00患者体温升高达41℃，诉畏冷、寒战，伴间断性腹痛、排稀水样便4次，仍有咳嗽、咳痰，感腹部切口疼痛，但较前有所好转，无腹胀、里急后重感，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛不适，查体：T37.8℃，P85次/分，R22次/分，神清，双侧扁桃体无肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹软，宫体无明显压痛，腹部伤口敷料干燥，未见明显渗液，肠鸣音5-6次/分，双下肢无浮肿。03.30血常规回报提示WBC3.0×109/l，HGB110.0g/l,GR％79.10％，CRP230.0mg/l，03.31复查血常规示WBC17.2×109/L，NE%95.9%,Hb92g/L,CRP190mg/L,因曾行宫颈分泌物细菌培养提示粪肠球菌感染，其对万古霉素敏感，另腹部切口分泌物培养口头报告见大肠埃希菌生长，故予用对大肠埃希菌敏感的哌拉西林三唑巴坦联合万古霉素及甲硝唑抗感染治疗，患者体温仍波动于36.4－38℃，03.31切口分泌物培养及药敏结果示：大肠埃希菌及铜绿假单胞菌混合感染，对亚胺培南等抗生素敏感今特请贵科会诊以协助指导抗生素的使用。目前诊断：1.G3P134＋4周宫内妊娠RSA剖宫产分娩早产儿2.早产3.混合臀先露4.鞍状子宫5.生殖道感染6.发热原因待查7.乙肝病毒携带者8.上呼吸道感染9.子宫肌10.抗生素使用相关性腹泻，今请贵科会诊协助进一步诊治。谢谢！

3.2临床药师会诊意见：目前根据腹部切口分泌物及药敏结果为大肠埃希菌及铜绿假单胞菌混合感染，对哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢他定等敏感。结合患者及患儿血培养同时为铜绿假单胞菌，两者为同源性，其培养结果可信度较大。建议继续哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑联合治疗，停用万古霉素。万古霉素有其明确适应症主要用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌属及PRSP所致的感染，该患者宫颈分泌物结果回报为粪肠球菌，对氨苄西林、万古霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星等菌敏感，对于单次培养为条件致病菌，并不一定就是致病菌，因此，当怀疑其为致病菌时，提倡多次培养、在使用抗菌药物前进行培养、有条件时停用抗菌药物后进行培养，已明确致病菌。即使考虑为致病菌，因粪肠球菌目前对氨苄西林耐药性较低，在患者机体抵抗力正常情况下，应首先根据药敏选用氨苄西林。另外因万古霉素主要针对耐药的阳性球菌感染，继续使用反而为致病菌生长提供更加有利条件。针对临床提出患者在使用抗菌药物后出现明显腹泻，加用诺氟沙星治疗后腹泻无明显好转。依据药品不良反应的诊断标准，此患者在给予广谱抗菌药物治疗一段时间后出现明显腹泻，与用药有合理的时间关系，所表现的临床症状与报道的抗生素相关性腹泻的症状相同，腹泻不能用患者本身疾病或病情发展来解释，考虑为使用抗生素相关性腹泻可能性极大。建议停药诺氟沙星，加用蒙脱石散及微生态活菌制剂。另外病情稳定应尽早停用抗菌药物，避免抗菌药物相关性腹泻进一步加重。用药期间暂停哺乳。

3.3病史跟踪：会诊第2天，临床停用万古霉素，继续使用哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑治疗，体温仍波动于36.8-38℃，诉腹痛。监测其他生命征平稳。加用蒙脱石散止泻及整肠生胶囊调整肠道菌群等相关处理，腹泻次数较前减少，为黄色稀糊样便。会诊第3天，体温已降至正常，治疗有效，但仍然出现腹泻，继续原方案处理。会诊第5天，复查查血常规：WBC:14.8×109/L,NE:77%。CRP:7.83mg/L。给予止泻及调整肠道菌群后仍间断解稀水或稀糊样便。会诊第7天，患者病情稳定，但仍出现腹泻，日解4-5次。建议病情稳定及时停用抗菌药物。会诊第9天，目前病情稳定，复查血培养阴性、血常规及CRP等感染指标均正常，停用抗菌药物。会诊第11天，大便日解3次，成形，无其他不适。给予办理出院。

总之，对于感染性疾病是否具有给予抗菌药物的指征是首先需解决的问题，在细菌培养结果未出来前，初期选择最适抗菌药物常常依赖于对最可能感染菌的判断及其对抗菌药物敏感性的判断，获知药敏结果后，要结合临床微生物学、临床药理学及有关循证医学证据，行综合分析评价。同时还要考虑到宿主因素如患者是否有基础疾病、免疫功能是否低下、营养状况、是否是特殊群体如孕妇、乳妇女等，来选择最佳治疗方案。临床药师会诊时要主动了解患者病情、用药史、疾病的演变过程，探讨抗感染药物机制、耐药性的产生，明确药物治疗目，掌握用药时机，制定药物治疗方案，分析疗效不佳的原因及提高疗效的方法。会诊后要追踪疾病的转归，根据病情变化调整诊疗方案，保证诊疗的连续性，确保会诊质量。这样，临床药学会诊工作才能收到效果，才能在病区开展药学服务[2]。

参考文献

[1]张强，郑继海.临床药师256例会诊病例分析[J].中国现代应用药学,2010,27(12):1141.

[2]高惠，袁勇.临床药师参与难治性感染2例会诊体会[J].临床合理用药2011，4(5A):81.