PFNA内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折

PFNA内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折

杨铁军文雪平

湖南省宁乡县人民医院骨科湖南宁乡410600

【摘要】目的探讨防旋型股骨近端髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法2013年1月至2014年12月采用PFNA内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折32例，按AO分型：A1型5例，A2型18例，A3型9例。闭合复位，置入PFNA。结果32例患者切口均I期愈合，无感染，无明显的颈干角丢失和髋内翻形成，无下肢静脉血栓形成，未发现螺旋刀片切割，退针等并发症。均获随访，随访时间为6-15个月，平均10个月，骨折端均获愈合，骨折愈合率100%。按照Sanders髋关节功能评分标准评定：优25例，良8例，优良率100%。结论PFNA是目前老年性股骨粗隆间骨折治疗中比较理想的内固定物，可采用微创的方式置入，具有操作简单、手术时间短、出血少、固定可靠、愈合率高等优点。

【关键词】PFNA；老年性股骨粗隆间骨折

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectsoffemoralinterochantericfractureinelderlypatientswithinternalfixationusingproximalfemoralnailantirotation（PFNA）.MethodsFromJan2013toDec2014，32patientswithfemoralinterochantericfractureinelderlypatientsweretreatedwithPFNA.UnderAO-classificationtherewere5A.1，18A.2and9A.3.ClosedreductionandPFNAimplantationwereperformed.ResultAll32patientshavethereductionclosedinperiodI.Inallpatientstherewasnoimplant-relatedinfection，novarusdeformity，novenousthrombosisinlowerlimbs.Therewasnospiralbladecuttingandothercomplicationlikescrew-outetcobserved.Allpatientshadthefracturehealedduringfollow-upforaverage10months（6to15months），achieving100%fracturehealingrate.EvaluatedbySandershipscoreallpatientsscoredaboveaverage：25patientsscoredexcellentand8patientsscoredgood.Theexcellentandgoodratewas100%.ConclusionPFNAiseffectiveandcurrentlytheoptimalimplantinthetreatmentoffemoralinterochantericfractureinelderlypatients..Itsbenefitsincludeminimalintrusioninimplantation，easyoperation，shortoperationtime，minimalintrooperativebloodloss，reliablefixationandhighfracturehealingrate.

Keywords：PFNA；femoralinterochantericfractureinelderlypatients

股骨粗隆间骨折多发生于老年人[1]，随着人口的老龄化，转子周围骨折的发生率呈全球性增加趋势[2]，由于老年人常合并心、肺、脑血管疾患、糖尿病等内科疾病，采用骨牵引等保守治疗的方法，需长期卧床，从而导致严重的致命性的并发症。为了降低死亡率，减少并发症，提高生存质量，给予早期手术治疗，己被广泛采用。我科自2013年1月——2014年12月采用防旋型股骨近端髓内钉（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折32例，取得满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组32例，男10例，女22例；年龄60-87岁，平均80.3岁；左侧19例，右侧13例。致伤原因：日常生活行走跌伤28例，车祸伤4例，均是闭合性骨折。按AO分型：A1型5例，A2型18例，A3型9例。合并内科疾病：高血压15例，冠心病19例，糖尿病10例，慢性支气管炎并阻塞性肺气肿8例，脑梗塞病史者2例，合并二种以上疾病者7例。受伤到手术治疗时间1-7天，平均3.5天，均采用PFNA固定。

1.2治疗方法硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，健肢屈髋屈膝外展位，患肢先在外展外旋位牵引，后轻度内收内旋位复位，经C型臂X线机透视检查，见骨折端复位满意后，常规消毒铺巾，取股骨大转子上方纵行切口，约7CM，显露出大粗隆顶部，在大粗隆顶部插入导针入股骨髓腔内，经C型臂X线机透视检查证实导针在股骨髓腔内，用空心钻头扩大近端髓腔，沿导针插入直径合适的PFNA主钉，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15°，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的带螺纹的导针，经透视证实，导针在正位透视下位于股骨颈中下1/3交界线上，尖端指向股骨头中心并刚好抵达股骨头软骨面下约1CM处，侧位透视下导针位于股骨头颈正中线。测量所需螺旋刀片的长度，沿导针用空心钻钻孔，选定合适的螺旋刀片沿导针置入，经C型臂透视证实螺旋刀片位置、长度均满意后，通过瞄准器远端锁孔钻孔，并置入合适长度的远端锁钉1颗。去除瞄准器，安装尾帽，再次用C型臂X线机透视确定骨折端复位满意，PFNA位置安装良好，依次缝合切口各层。

1.3术后处理术后常规使用抗生素，术后12小时皮下注射低分子肝素钠抗凝治疗，口服利塞膦酸钠抗骨质疏松治疗等，术后当天给予下肢按摩肌肉，2天后伤口疼痛好转，即开始加强股四头肌的功能锻炼，膝关节、踝关节的主动、被动活动，术后2周在扶拐杖患肢不负重的情况下站立活动，术后每2个月复查X线片，根据骨折愈合情况，考虑扶拐下地行走，甚至脱拐杖行走。

2结果

32例患者切口均I期愈合，无感染，无明显的颈干角丢失和髋内翻形成，无下肢静脉血栓形成，未发现螺旋刀片切割，退针等并发症。均获随访，随访时间为6-15个月，平均10个月，骨折端均获愈合，骨折愈合率100%。按照Sanders髋关节功能评分标准评定：优25例，良8例，优良率100%。（见图1-4）

3讨论

随着社会人口的老龄化，股骨粗隆间骨折发生率呈明显上升趋势，以老年人多见，高龄患者有不同程度的骨质疏松表现。患者以低能量损伤多见，同时多伴有不同程度的内科疾患，体质较差，采用骨牵引等保守治疗的方法，由于卧床时间长，易加重心肺功能恶化，褥疮的形成，泌尿系感染等并发症，死亡率较高。即便患者度过难关，也多遗留下髋内翻畸形，患肢短缩等不良情况，影响患者的生活能力。由于内固定和围手术期治疗技术的提高，国内外学者主张早期手术治疗已无争议[3]。早期手术治疗的目的在于重建股骨近端的稳定性和连续性，早期功能锻炼，减少并发症，降低伤残和死亡率，提高生活质量。

近年来治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料不断更新，其中常用的标准内固定物可分为两大类[4]：一类是滑动加压螺钉加侧方接骨板，如DHS；另一类是髓内固定，如PFNA等。

3.1DHS在股骨粗隆间骨折中的应用DHS是通过拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定于一体，有动力加压、静力加压和张力带作用[5]。由于其设计上的原因，主螺钉的力臂较长，使得应力集中在螺钉和套管交界处，可引起断钉、断板，同时单螺钉固定无法防止其在股骨颈内的旋转，螺钉的松动，易穿出股骨头[6]。有作者推荐DHS适用于AO分类中A1和A2.1型稳定性粗隆间骨折[7]。对于逆粗隆间骨折，DHS固定易出现滑移和髋内翻，为DHS的手术禁忌[8]。行DHS固定时需充分显露骨折端进行复位，剥离广泛，对骨膜等软组织的破坏较大，出血多，影响骨折端的血运，从而影响骨折愈合，增加骨折愈合时间[9]。而且DHS的主钉钻孔时对骨质破坏较大，不适合用于并有大粗隆部骨折的病例，对骨折端的加压和维持能力差，对于粉碎性骨折应慎用[10].。

3.2PFNA在股骨粗隆间骨折中的应用PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上最新改良的防旋股骨近端髓内钉[11]。PFNA通过打入1枚螺旋刀片起到防旋螺钉的作用，螺旋刀片直接打入，其宽大的表面积和逐步增加的芯直径对其周围的松质骨造成挤压，使原本较疏松的松质骨变得更加结实、密集，同时术中无松骨质的丢失，出血较少，螺旋刀片一旦打入并锁定后，自身不会再旋转，能有效防止股骨头发生旋转，也不会退钉，一个部件即完成了抗旋转作用和成角稳定性[12]。PFNA主钉有6°外翻的解剖型夹角设计，便于从股骨大粗隆顶点置入，便于术者操作过程中置入主钉，插入方便、快捷，从而缩短手术时间，远端锁孔选择静态或动态锁定，术后患者能早期完全负重，避免长期卧床，增加术后并发症。本研究的所有病例，骨折完全愈合，没有出现髋内翻、退钉、股骨头切割等并发症，髋关节功能恢复良好。适应于大部份股骨近端骨折、股骨经粗隆间骨折、股骨颈基底部骨折、高位股骨粗隆下骨折。加长型还可适应于低位粗隆下骨折、粗隆部并股骨干骨折、病理性骨折，但不适应于股骨头、颈的骨折[13]。

3.3治疗体会①要重视围术期的处理，患者大都是高龄，伴有不同程度的内科疾患，需及时请相关科室会诊，尽可能控制病情，作好术前准备，虽然手术具有微创性，对患者创伤干扰相对较小，但仍需术前充分评估。②术前需行股骨中上段的X线片检查，以了解髓腔大小并准备好相应大小的主钉，以免主钉插入困难，不能强行插入，以免造成股骨干的劈裂骨折，导致手术失败。③导针的置入是关键，需将患肢内收15°，从大粗隆尖部开孔置入髓腔内，需经C型臂X线机透视证实在髓腔内。④骨折端需尽可能复位满意。⑤螺旋刀片正位片应位于股骨头颈的中下1/3部位，侧位片上在颈中线上并在股骨头软骨下5-10MM处，此位置通过股骨距，能获得最大生物力学固定强度，最大程度发挥刀片的把持力、抗旋转力和压应力，增强内固定的稳定性，避免刀片切出股骨头。⑥术后需定期复查X线片，以了解骨折愈合情况，从而决定下地负重活动日期，对于严重骨质疏松患者，身体过度肥胖者，需推迟下地负重日期，不宜过早负重。⑦术后积极抗骨质疏松治疗，很有必要，不仅可延缓骨质的继续丢失，还可提高内固定物对局部骨质的把持力度，有利于骨折端固定和愈合[14]。

4结论

PFNA是目前老年性股骨粗隆间骨折治疗中比较理想的内固定物，可采用微创的方式置入，具有操作简单、手术时间短、出血少、固定可靠、愈合率高等优点。

参考文献：

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