胸膜全肺切除术围手术期护理

胸膜全肺切除术围手术期护理

王红梅

王红梅

（辽宁省沈阳市胸科医院辽宁沈阳110044）

【摘要】目的：探讨胸膜全肺切除术治疗结核性脓胸伴肺内多发空洞及结核性脓胸伴毁损肺的临床护理方法。方法：对17例患者术前做好心理护理，加强呼吸道管理，进行肺功能锻炼：术中密切配台；术后加强神志及生命体征监测，确保有效引流、合理止痛，及时处理并发症。结果：17例患者术程顺利，手术时间2～4小时，术中出血量550～3500毫升，术后住院天数15～40天，17例患者中16例治愈出院，1例出现支气管残端瘘，带管回家。切口I期愈合15例，延期愈合2例。结论：胸膜全肺切除术是治疗难治性结核性脓胸伴肺内多发空洞及结核性脓胸伴毁损肺的有效方法，充分的术前准备、术中密切配合及精心的术后护理是患者康复的关键。

【关键词】结核胸膜全肺切除护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0048-02

胸膜全肺切除术主要用于治疗胸膜和肺同时存在广泛病变，通过完整切除病侧壁层胸膜及全肺达到彻底切除病灶而采取的一种手术方式。此种手术创伤大，手术时间长，且手术操作较为困难，出血多，影响呼吸和循环功能，术后并发症多，精心规范的围手术期护理对术后康复、减少并发症起着决定性作用。我院自2011年1月～2013年12月，开展胸膜全肺切除术治疗结核性脓胸伴肺内多发空洞及结核性脓胸伴毁损肺的患者共17例，效果满意。护理体会总结如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本组病人17例，其中男14例，女3例；年龄36～62岁；结核性脓胸伴肺内多发空洞11例，结核性脓胸伴毁损肺6例；病变位于左侧16例，右侧1例。

1.2方法

双腔气管插管、静脉复合全身麻醉，后外侧切口，行壁层胸膜及单侧全肺切除术。

1.3结果

17例患者中16例治愈出院，1例出现支气管残端瘘，带管回家。切口I期愈合15例，延期愈合2例。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理

精神因素与肺结核的发生、发展有一定关系，结核病因其特殊的传染性和较长的病程，使病人承受着巨大的心理压力，易出现多种心理问题[1]。尤其开胸手术，创伤大，并发症多，患者在心理上会有所顾忌。因此，护士在工作中要有高度的责任心和良好的业务素质，认真倾听患者内心感受、耐心做好解释，并讲解手术方式、术后配合要点，介绍治愈病例等，从而帮助患者稳定情绪，充满信心，接受治疗。

2.1.2健康宣教

行胸膜全肺切除术者，因长期患病，活动量少，手术耐受性差，肺通气功能的可靠指标是VC%、最大自主通气量MVV%和FEV1%，术前FEV1/VC%>70%,手术较安全[2]。本组病例中通过指导病人进行如爬楼梯、吹气球、腹式呼吸、有效咳嗽、咳痰等呼吸功能训练，5例患者的肺通气功能由原来的57%～64%升至62%～70%，即保证了手术的安全，又良好地预防了呼吸道感染、肺不张等术后并发症，同时指导病人在床上练习大小便。

2.1.3术前常规准备

术前一日抽血交叉备血、术前一日晚进流食，术日晨禁食水，术前1小时备皮、留置导尿。吸烟者术前戒烟至少2周，以减少术后呼吸道分泌物。痰液多者，可雾化吸入、体位引流。有感染者，遵医嘱应用抗生素。保持口腔清洁卫生，以增加食欲，营养状态差者，往往影响手术耐受力、切口愈合及术后恢复，应予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化饮食，必要时静脉补充营养。贫血者予成分输血，以提高机体耐缺氧能力[3]。

2.2术后护理

2.2.1体位

麻醉未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。麻醉完全清醒、血压、脉搏平稳后取半卧位，以利呼吸及胸腔引流，应避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以预防纵膈移位、心血管扭曲和压迫健侧肺，而导致呼吸循环功能障碍。每1-2小时变换体位、翻身扣背一次，预防肺不张的发生。

2.2.2一般护理

与单纯全肺切除术不同，由于壁层及纵膈胸膜广泛剥脱，易发生创面渗血。术后应严密观察病情变化，持续心电、血压、血氧监测，每15分钟监测记录生命体征一次，全麻清醒后，改为每30分钟一次，病情平稳后可逐渐延长。术后充分给氧，遵医嘱给予鼻导管吸氧或面罩雾化加压吸氧，两日后可改为低流量鼻塞吸氧，至按需给氧。术后48-72小时持续低流量吸氧是预防心律失常简单而有效的方法[4]。密切观察患者的神志、面色、四肢末梢的温度、呼吸的情况，如有异常立即报告医生。正确监测中心静脉压，严格控制输液速度及输液量，使中心静脉压维持在6～12cmH2O之间，并准确记录液体出入量。每日补液量一般不超过1500毫升，补液滴速以20～30滴/分为宜，并限制氯化钠的用量，减轻心脏负荷。全肺切除患者只剩单侧肺循环，血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多；如果输液速度过快或太多使肺组织不能耐受，易出现急性肺水肿症状[5]。表现为端坐呼吸、呼吸困难、发绀、心动过速、咳大量粉红色泡沫痰、听诊双肺湿罗音等。应立即减慢输液速度、给予50%乙醇溶液湿化吸氧，安抚患者及家属，遵医嘱合理用药。

2.2.3胸腔引流管的护理：

胸膜全肺切除术后，患侧留有较大的死腔，保留一定量的胸腔积液是防止纵膈移位的必要手段[6]。胸膜全肺切除根据气管位置判断两侧胸腔内压力，酌情放出适量的气体或引流液，以维持气管、纵膈于中间位置，每次放液量不宜超过100ml，速度不宜过快。避免患侧胸腔压力迅速降低引起纵膈突然移位而导致心脏骤停。我院一般采用头孢菌素冲洗胸腔4～7天预防胸腔感染及脓胸（有一定作用）。

2.2.4呼吸道管理

保持呼吸道通畅，术后6小时在充分止痛基础上每2小时协助病人坐起，扣背排痰（引流管钳闭）同时给予超声雾化吸入4～6次/日，次日指导病人做深呼吸及腹式呼吸等训练，使心肺功能得到改善。必要时行纤维支气管镜吸痰。

2.2.5疼痛护理

病人术后伤口疼痛不利于咳嗽和深呼吸，疼痛使患者烦躁、焦虑乃至恐惧，使体内儿茶酚胺、血管紧张素含量增多，致心肌自律性和应激性增强，极易发生心律失常、心衰、猝死等[7]。而过度镇痛镇静又会抑制咳嗽和排痰，引起肺部感染等并发症。我院采用自控镇痛术（PCA），止痛药物选择吗啡、芬太尼加入生理盐水中稀释，根据病人具体情况进行设定给药。此法优于肌内注射镇痛，作用时间长，效果好，患者非常乐于接受，能够积极配合治疗和护理，术后康复顺利。

2.2.6活动与锻炼

胸膜全肺切除术后，应鼓励病人取直立功能位，以恢复正常姿势。术后48小时内小腿腓静脉内易形成血栓，但活动后大部分可消失。全麻清醒后，协助患者进行手臂、肩关节的环展及双下肢的屈、伸运动，每两小时一次，每次15-20分钟。术后第1天可将病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在术后1周病人方可下床活动。逐渐增加活动量，以患者不感到疲劳为宜。尤其要加强肩关节的活动，如术侧手臂上举（必要时使用健侧手进行扶持），手指爬墙，肩关节向前、向后旋转活动和拉绳运动等。以防胸壁肌肉黏连、肩关节强直及废用性萎缩。

2.2.7抗结核药物应用：

术后继续抗结核治疗，手术当日可静脉滴入抗结核药物，进食后改为口服，需继续化疗9～12个月。

3.结论

胸膜全肺切除术创伤大，术后并发症较多，肺功能受影响重，患者一般状态差，心理负担重，术前应给予积极的心理干预，及时纠正低蛋白血症和贫血，去除呼吸道感染，给予有效的抗结核化疗方案及健康指导；术中密切配合；术后严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，充分给氧，严格控制输液速度和输液量，有效镇痛，合理锻炼，尤其要加强胸腔闭式引流及体位的护理，准确判断，及时处理各种并发症等，是手术成功患者康复的关键。

参考文献

[1]王爽，郭晓明，结核病的再燃和控制新策略[J]。医学与哲学，2004，24(8)：23.

[2]潘铁成，殷桂林，胸心外科急症和并发症[M].北京：人民卫生出版社，2006；369）.

[3]王丽娟.实用结核病护理学.北京：科学出版社，2009：167.

[4]张卫东，赵惠儒，李廷富，等.肺切除术后心律失常的临床分析[J].中华胸心血管外科杂志,2000，16(4）:208-209）.

[5]蒋雯娟，孟桂云.结核性毁损肺手术前后的护理体会[J].新疆医学，2011，41：120.

[6]李俊巧，秦松，谢燕，等。支气管支架治疗支气管胸膜瘘患者的呼吸道护理[J]护理学杂志，2009,24（10）：28-29.）.

[7]周汝元，薛贞尧.肺切除手术后心血管并发症的防治[J].中华胸心血管外科杂，1999，15(6)：358.