人工肩关节置换围手术期康复护理

人工肩关节置换围手术期康复护理

陆静静李玲玉徐玲娟孙艳刘芳吴娟周大方徐建

陆静静李玲玉徐玲娟孙艳刘芳吴娟周大方徐建（通讯作者）（江苏省宿迁市工人医院骨科223800）

【摘要】目的探讨人工肩关节置换术围手术期康复护理的要点及常用方法。方法对20例行人工肩关节置换患者术后进行各方面康复护理指导，并总结护理经验。结果20例人工肩关节置换术患者顺利渡过围手术期，未发生并发症，临床症状缓解或消失。结论做好围手术期护理，给予个性化、针对性的康复护理，有利于患者肩关节的功能康复。

【关键词】人工肩关节置换围手术期康复护理

人工肩关节置换术已广泛应用于肱骨近端复杂粉碎骨折、肩关节损伤和肩关节骨性关节炎以及肱骨恶性肿瘤等疾病的治疗[1]。目前肩关节置换术的研究大多聚焦于临床疗效和手术技巧等客观因素,而对于患者的围手术期康复护理却鲜有报道。肩关节置换的术后护理直接影响到肩关节置换术后功能的恢复，2010年6月至2012年6月我科共收治20例接受人工肩关节置换术的患者，取得了良好的临床效果，现将人工肩关节置换术的围手术期护理报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组患者20例，其中男14例，女6例；年龄50～70岁，平均61.5岁。肱骨近端粉碎骨折8例（Neer分型IV型），严重肩关节创伤性关节炎5例，肱骨头缺血性坏死7例。

1.2方法

麻醉下，取半仰坐位，患肩后垫一沙垫使术肩向前挺出。术侧上肢垂于手术台边缘以保证术中能根据需要对患肩做前屈、后伸和旋转等活动。采用三角肌、胸肌间沟入路，需要时可部分松解三角肌的肱骨止点，但不主张松解三角肌的锁骨起点，以免导致三角肌前部肌力减退。仔细保护头静脉并将其与三角肌一起牵向外侧，将联合腱部分牵向内侧。钝性分离三角肌深面的粘连。轻轻外旋上肢，用电刀松解50％～80％的胸大肌肱骨附着，使盂肱关节下面显露更清晰以利于识别和保护腋神经。安装恰当尺寸的肱骨柄和头试样假体，复位肩关节，检查肩关节活动度和稳定性后，根据所选假体的固定方式（骨水泥或非骨水泥）安装正式假体所有患者均取得了较好治疗效果，治疗时间7～12d，平均住院9d。术中无手术并发症发生，术后随访6个月至2年，患者Costant评分优良。患者出院随访对护理服务满意度高。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理：由于肩关节置换手术开展时间不久，患者本人及其本人对于这样手术缺乏相应知识,对手术的安全性和术后效果较为担心,产生担忧心情。对此护理人员应该在主管医生的指导下对患者及其家属积极做好心理护理,多与患者及其家属沟通、交流,如手术的适应证、手术过程、术前术后注意事项、术后疼痛的处理方法、术后的康复过程等,并说明预期的结果和可能的并发症。了解患者及其家属的心理动态变化,讲解相关知识,以解除患者及其家属的顾虑,能够积极的配合治疗。努力营造一种充满人性化、人情味的以关心患者、尊重患者、以患者利益和需求为中心的人文环境，使患者感到家的温暖[2]。

2.1.2术前检查：根据患者的年龄、全身情况,评估患者对手术的耐受力,完善相关的实验室检查,了解心、肺、肾等重要脏器功能。术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型），以决定软组织平衡重建的方式及预后，肩袖功能检查（决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术，三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证，腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照、以确定手术中神经是否受损)。影像学检查的着重点：应在外旋位(30-40度)x线片上行模扳测量，选择肱骨假体型号；同时摄内旋、外旋及出口位X线片了解肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎；摄腋位x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。必要时行CT或MRI检查。

2.2术后护理：全面观察病情,严密监测意识、心率、呼吸、血压、血氧饱和度,以防发生各种手术并发症。对于假体置换的患者尤其要警惕对假体本身和骨水泥副反应的发生。观察手术侧上肢的皮温、颜色、末梢血液循环、感觉和运动的变化。如有异常及时通知医生,以防各种原因引起的肢体水肿、缺血、麻木。一般手术后3d肿胀开始消退,术后1周左右手术切口周围皮肤出现皱褶。如出现肿胀加重并逐渐加剧,应考虑血肿形成的可能,及时行B超检查,及时处理。确保患者保持正确的体位,前臂吊带、外展支架正确使用,使肩关节处于休息状态。

3术后并发症的预防

3.3.1术后感染：在人工肩关节置换中发生率较低，一旦发生将产生灾难性后果。治疗方法包括抗生素应用、清创和灌洗、取出假体和假体重新置入、肩关节切除成形术、关节融合以及截肢，应根据具体情况进行适当的选择。如果是革兰阳性菌感染，可早期进行伤口探查，若假体固定稳定，在彻底的清创灌洗和使用足量、敏感的抗生素基础上可保留假体。如果为革兰阴性菌感染或深部感染，则应取出所有生物材料包括骨水泥，进行彻底的清创灌洗，并合理的使用抗生素，时间维持6周。

3.3.2术后肩关节脱位的预防：由于早期置换的肱骨头周围的软组织尚未修复,以致关节未稳定,如患者体位不正确,肢体活动不当均可造成肩关节脱位[3],术后可给予平卧位,使用外展支架,使肩关节位于外展50～60°,前屈45°,旋转中立位。术后1d可采取半卧位或侧卧位,可给予前臂吊带悬吊,上臂垫软枕,保持患侧肩呈中立位,屈肘90°。绝对禁止术侧卧位,以免造成置换的肩关节受压,由于杠杆作用而致肩关节前脱位。嘱咐患者始终禁止剧烈运动和大幅度的投掷,挥动手臂,以免引起术侧肩关节脱位、假体松动及骨折。

3.3.3术后出院指导：出院后要求患者坚持进行肩关节运动，避免患肢提重物，禁止做投掷运动，以防止人工肱骨头脱位。术后肩关节功能锻炼约需1年，嘱患者术后1、3、6、12个月分别复查1次，以后每年复查1次。

4讨论

肩关节术后的功能锻炼是肩关节置换术后功能恢复的关键因素，我们常用以下几种方法帮助病人进行术后功能锻炼：（1）摆钟——划圈运动：前屈90°在腰部水平，以桌子作支撑。划圈式绕动身体带动上肢顺时针运动10次，然后反时针运动10次。每天做3遍。（2）肩关节曲屈（主动）运动——握紧双手，将上臂举过头顶。可以仰卧位，也可以坐位。保持肘部尽可能伸直。重复10-20次，每日3遍。（3）支持下的肩关节旋转运动——保持肘部于桌面位置不变，肩关节于身体平面，将前臂在桌面上向前、后滑动。重复10次，每日3遍。（4）“行走”训练（主动）运动——肘部伸直，以手指在墙壁上或门框上“向上爬行”，尽可能爬得远。持续10秒钟。重复3次，每日3遍。（5）肩关节内旋（主动）运动——将手放到背后并到对侧。重复10次，每日3遍。(6)屈肩（主动）运动——举起上臂指向天花板，保持肘关节伸直。维持10秒，重复3次，每日3遍。(7)肩关节外展（主动）运动——掌心向下，肘关节伸直，将上臂向外侧抬起。不能耸肩，或身体倾斜。重复3次，每日3遍。人工肩关节置换术创伤较大，术后肩关节功能锻炼时间较长，要求护理人员对工作要有高度的责任心和耐心，并熟练掌握术前及术后护理要点[4]，因此做好患者术前术后的心理护理，并制定系统的术前术后康复训练计划，循序渐进，才可真正提高肩关节置换患者的关节活动能力和生活自理能力。

参考文献

[1]吕厚山.人工关节外科学[M].北京：科学技术出版社，1998:436.

[2]尹庆伟.人工肩关节置换的历史回顾与展望[J].中国骨与关节损伤杂志.2007,22（7）：613-615.

[3]夏莉娟，关玉华.全肩人工关节置换术围手术期的护理[J].宁夏医学院学报，2008,302（2）：267.

[4]刘光玮，周洁，李靓，等.人工肩关节置换治疗肱骨近端粉碎性骨折30例护理与康复[J].交通医学，2010，24（4）：453-454.