结核性脑膜炎64例临床诊断的回顾研究

结核性脑膜炎64例临床诊断的回顾研究

罗清艳

罗清艳（广西百色市田阳县人民医院神经内科广西田阳533600）

【关键词】结核性脑膜炎；临床特征；早期诊断【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）10-1448-02

结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis,TBM)有着不典型的临床表现及不典型的脑脊液改变［1］，且死亡率较高，后遗症重，现将2004年1月至2010年6月在我院住院的64例TBM患者的临床资料进行回顾性分析，探讨TBM的临床特点、脑脊液(cerebrospinalfluid,CSF)改变、影像学改变，以提高对TBM早期诊断的认识，改善患者的预后。

1临床资料

1．1一般资料：选择2004年1月至2010年6月在我院住院的64例TBM患者，依据病史、体征、头颅CT或MRI、脑脊液(CSF)等检查，符合临床诊断标准［2］。其中：男36例，女28例，年龄6~73岁，平均年龄38.46±40.12岁。病程4天至6个月，合并肺结核13例，结核性胸膜炎4例，结核性腹膜炎2例，骨结核1例，结核性盆腔炎1例，有结核病接触史4例，否认未查出结核病31例。

1．2方法：所有资料均来源于入院病例患者，临床特征均为入院时初始情况，登记患者入院时第一次行腰穿脑脊液、头颅CT或MRI检查结果。调查内容包括发热、头痛、呕吐、盗汗、抽搐、精神症状、意识障碍、脑膜刺激征、颅神经损害、肢体瘫痪、眼底水肿、CSF参数、头颅CT或MRI等。

1．3统计学处理：采用SPSS11.0进行数据处理。

2结果

2．1临床表现：发热51例（79.69%），其中低热9例，中度热17例，高热18例，超高热7例；头痛46例（71.86%），呕吐39例（60.94%），颈项强直41例（64.06%），克氏征、布氏征阳性24例（37.50%），意识障碍13例（20.31%），抽搐3例（4.68%），精神症状11例（17.19%），颅神经损害5例（7.81%），肢体瘫痪7例（10.94%），眼底水肿3例（4.68%），盗汗21例（32.81%），其他8例（12.5%）。

2．2影像学结果：头颅CT或MRI：检查52例，异常27例（51.19%），见基底池、皮层脑膜和外侧裂池对比增强，14例脑室扩大脑积水，3例脑实质粟粒灶和结核瘤，5例额、颞、顶叶、基底节区低密度影和脑肿胀。

2．3CSF检查结果：全部病例入院后3天内完成首次腰穿测脑压、CSF常规、生化及细菌学等检查。CSF蛋白质、氯化物、葡萄糖的正常值分别为（0.30±0.15）g/L、（125±5）mmol/L、（3.5±1）mmol/L。将CSF蛋白质＞0.45g/L、氯化物＜120mmol/L、葡萄糖＜2.5mmol/L或低于60%定义为异常；CSF开放压力≥200mmH2O为升高。（1）压力：64病例中CSF压力＞200mmH2O37例（57.81%）。（2）常规：外观清晰透明49例（76.56%），淡黄色或浑浊15例（23.44%），CSF细胞计数（正常值为0~5×106/L）高于正常53例（82.81%），其中1000×106/L以上者2例（3.13%），500~999×106/L者5例（7.81%），100~499×106/L者22例（34.38%），50~99×106/L者15例（23.44%），6~49×106/L者9例（14.06%）。CSF细胞数高于正常者其细胞学检查呈混合性细胞反应，病程早期表现为不同程度的以中性粒细胞为主的混合性细胞反应，病程2-4周以后表现为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应。（3）生化：CSF蛋白质＞0.45g/L53例（82.81%）,其中0.45~1.0g/L14例（21.88%）,1.0~2.0g/L34例（53.13%），＞2.0g/L5例（7.81%）；葡萄糖＜2.5mmol/L41例（64.06%）；氯化物＜120mmol/L45例（70.31%）。（4）CSF抗核抗体检查：阳性14例（21.88%）。(5)CSF抗酸染色涂片检出抗酸杆菌3例（4.76%）。（6）CSF培养出结核杆菌10例（15.63%）。

2．4不典型结核性脑膜炎的误诊及漏诊情况：本组64例中病初第一次腰穿CSF检查后确诊38例（59.38%），误诊26例（40.63%），其中病毒性脑膜炎21例（32.81%），化脓性脑膜炎3例（4.69%），抑郁症2例（3.13%），其临床特点为女性，74岁，因表情淡漠、健忘、情绪不稳定、纳差10余天而入院，头颅CT提示脑萎缩。

3讨论

TBM是常见的中枢神经系统感染性疾病，近年来随着结核病的发病人数的增加，其发病率呈不断上升趋势，TBM的诊断是一个复杂问题，熟悉TBM的临床特征和不典型表现，结合各项检查对提高TBM的早期诊断十分重要。TBM多呈隐匿起病，部分呈亚急性起病，急性起病较少。临床表现多无特异性。临床表现与上呼吸道感染、病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎等其它神经系统疾病有相似之处，临床上常出现误诊及漏诊情况。

一般认为患者有结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，CSF抗酸涂片、培养出结核分枝杆菌，即可诊断TBM；或当CSF白细胞总数中度增高(<500×106/L)，且以淋巴细胞为主，CSF糖和氯化物含量降低，CSF蛋白中度增高，即符合TBM的诊断。在本组64病例中多以头痛、呕吐、发热及脑膜刺激征为主，缺乏典型结核中毒症状，仅有21例（32.81%）颅外结核。病初误诊26例（40.63%），其中病毒性脑膜炎21例（32.81%），首次行腰穿检查及结CSF合临床表现确诊TBM有38例，有21例因其临床症状及脑脊液不典型，特别是早期与病毒性脑膜炎基本相似，故疑似为病毒性脑膜炎，最后经多次腰穿取CSF送检，14例CSF细胞数、糖、氯化物、蛋白有以上改变，涂片找到结核分枝杆菌3例，培养出分枝杆菌2例，头颅CT或MRI发现有基底池、皮层脑膜对比增强5例，脑积水2例，均诊断为TBM，经抗痨治疗症状均改善。在这21例疑视的病例中，研究发现这样一个现象：所有病例首次腰穿CSF生化检查糖含量<2..5mmol/L，氯化物含量<120.0mmol/L，蛋白质含量>1.0g/L，再对以上CSF改变进一步分析发现，脑脊液糖与血糖比值<0.50病例显著高于脑脊液糖含量<2.5mmol/L病例；脑脊液蛋白含量>1.0g/L病例显著高于脑脊液氯化物含量<120.0mmol/L病例，故认为当脑脊液有以上改变时，应高度疑诊为结核性脑膜炎，特别系脑脊液糖与血糖比值<0.50，其敏感性更高，这与贺斌等研究结果基本相符［3］，故认为上述指标对早期TBM与病毒性脑膜炎的诊断与鉴别诊断提出了明确的量化标准，有助于提高临床诊断的敏感性和准确性，特别是在有些病例脑脊液糖和氯化物无特异性改变的情况下，因糖和氯化物很容易受静脉滴注葡萄糖、氯化物的影响。本组有14例曾在输液时行腰穿术。另外，脑脊液蛋白高提示预后不良，本组脑脊液蛋白含量>3.0g/L中，死亡2例，故动态观察脑脊液改变对明确诊断及治疗很有价值。

脑脊液病原学检测仍是TBM实验室诊断的金标准［4］，但由于结脑早期缺乏特异性强、敏感性高的病原菌检测方法而易误诊。目前常用的脑脊液直接涂片找抗酸杆菌阳性率低，各种文献报道差异较大，平均10%，脑脊液高速离心后沉渣涂片、脑脊液静置24小时后免疫纤维蛋白膜涂片及脑脊液微孔滤膜过滤可提高检出率。CSF培养结核分枝杆菌是诊断TBM的常用方法，但由于结核分枝杆菌生长缓慢，培养一般需要48周时间，结果回报需要时间长，只能作为回顾性诊断，而延误早期诊断，其阳性率国内外报道不一，平均20%-30%。本组6例涂片找到结核杆菌，12例培养出结核杆菌，阳性率分别为9.38%、18.75%，较有关资料少，可能与检查例数少及留取标本量等多方面有关。

多数学者经研究认为，头颅CT、MRI能显示TBM的病变部位、范围和某些性质，并能帮助诊断和判断预后，一般认为头颅CT或MRI正常者预后佳，多样性损害较正常者预后差，常留有后遗症［5］，此外，头颅CT、MRI检查还有助于定期监测疗效。疏志华等报道结核性脑膜炎CT异常率为43.68%［6］，本组CT或MRI提示异常改变27例（51.19%），提示当临床怀疑TBM时头颅CT或MRI必不可少，其他结核灶的发现对诊断有重要意义。本组肺结核13例，其他部位结核8例，均可作为诊断依据之一。

本组病初误诊26例（40.63%），其中化脓性脑膜炎3例（4.69%），抑郁症2例（3.13%），误诊率较疏志华等［6］报道33.3%高，低于晋华文等［7］报道的57.7%。误诊为抑郁症的2例均为老年女性，主要以表情淡漠、情绪不稳定、纳差为表现，无明显发热、头痛，脑膜刺激征不明显，头颅CT示脑萎缩，但有结核病密切接触史，最后经多次腰穿脑脊液检查确诊TBM，经抗痨治疗后症状渐改善。考虑其临床症状及脑脊液检查不典型被误诊原因为老年患者由于脑萎缩，脑沟增宽、变深，颅内高压症状不明显，机体应激反映差，缺乏结核中毒症状，且机体代谢功能减退使血糖偏高，脑脊液糖也有所升高。故认为对于老年患者临床表现为意识、精神异常起病的，要警惕结核性脑膜炎的可能，应反复行脑脊液检查，动态观察以明确诊断。

临床工作者应熟悉TBM的临床特征和不典型表现，TBM早期症状不典型常常导致误诊及延迟诊断，表现不典型可能与病变部位、机体免疫功能有关，也可能与TBM未诊断前使用激素、抗生素有关。腰穿脑脊液检查仍是目前诊断TBM的重要手段之一，对于早期临床症状不典型的患者，应尽早行脑脊液检查，对于不典型脑脊液改变，怀疑有TBM的，应反复行腰穿脑脊液检查，并采取联合检测，结合头颅CT或MRI等辅助检查进行临床综合分析，必要时诊断性治疗，而不应因某一项化验结果不相符而延误［8-9］，应尽早诊断，积极规则的进行综合治疗，提高治愈率，减少后遗症和死亡率，才能提高诊断率，减少误诊、漏诊，避免延误治疗。

参考文献

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［8］粟秀初,孔繁儿.神经系统临床脑脊液细胞学IMI北京：人民军医出版社.2011.20-69.

［9］何傪瑛,刘秀丽,卜晖等结核性脑膜炎脑脊液细胞学动态观察的临床意义杂志［J］.临床荟萃.2004.19（21）:1225-1228.作者

简介罗清艳（1974—）女（壮族），广西田阳县人，主治医师，医学学士，研究方向：神经内科疾病的诊断和治疗。