微创置管引流术治疗胸腔积液的应用及护理

微创置管引流术治疗胸腔积液的应用及护理

温杰冉唐雪玲黎国梅

温杰冉唐雪玲黎国梅(广东省肇庆市结核病防治所526020)

作者简介：温杰冉(1978.7-)，女，广东省肇庆市人,毕业于广东医学院临床系，呼吸内科主治医师，专项：慢性阻塞性肺病及结核病科。

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）08-0872-02

胸腔积液临床常见，以前采用尽可能抽胸水，效果差，反复多次多部位穿刺，增加了患者的痛苦，风险亦大。近年来，中心静脉导管持续引流治疗胸腔积液在我国主要开展于城市大医院，与常规胸穿抽液比较，效果较好。［1］我科自2010年3月，开展了在B超定位下行胸腔细管引流的方法治疗胸腔积液，取得较好效果，现介绍如下。

1临床资料

1.1对象：53例均为住院病人，其中男35例，女18例，年龄22-79岁，均经胸部X线照片或B超证实有中到大量胸腔积液，17例为癌症晚期。32例为结核性胸膜炎，脓胸3例，1例为胸水原因不明。

1.2主要材料：中心静脉穿刺留置针1套，5ML注射器1付，2%利多卡因1支，无菌引流袋1个，一次性输液器1付。

1.3操作方法：术前B超定位，排空大小便，根据B超定位选择胸水最多处为进针点，常规术野皮肤消毒铺巾，戴无菌手套，2%利多卡因穿刺部位下肋上缘，见胸水后，记录进针深度，拔针，固定穿刺皮肤，取中心静脉穿刺针沿麻醉点进入胸膜腔，进针深度与麻醉进针深度相同，回吸见胸水后，左手固定穿刺针，右手用导丝推进器将导丝从注射器尾部向前推进20-25cm（进入胸膜腔内约10-15cm），然后边缓慢退出导管针，边送入引导钢丝，去除导管针，再从导丝尾端套上扩张器，扩张导丝入皮处的针孔，退出扩张器，在导丝引导下胸腔内置入中心静脉导管10-15cm，拔出导丝，注意拔出前关闭导管以防止空气进入胸腔，导管后连接无菌输液器滴管，再与无菌引流袋连接，最后给予穿刺部位再次消毒，穿刺点处用包内专用固定器贴皮肤固定，并用1次性透明敷贴粘贴于胸壁外侧，术中留取中段胸水送检常规、生化、查找癌细胞、抗酸染色、查LDH、CEA等。

1.4术后引流管的护理

1.4.1妥善固定中心静脉导管和引流袋，防止导管脱落，并班班交接，保持引流袋低于胸腔平面，不能提高，以防止引流袋内液体倒流入胸腔，保持引流管通畅，不使受压、扭曲。

1.4.2保持整个引流系统无菌，保持穿刺局部皮肤清洁干燥，置管处皮肤隔日用2%的碘酊消毒，75%的酒精脱碘并更换固定敷帖，隔日更换引流袋，重视连接处消毒。

1.4.3严格控制引流速度，第一次放液一般不超过1000ml，过多、过快放液会使胸腔压力骤降，可发生纵隔摆动，导至急性循环衰竭、休克、以及压缩肺突然张开，造成复张后肺水肿。我们一般放液800－900ml左右后，既夹管观察4－6h后再放液，患者多无不良反应。英美两国胸科协会建议：严格控制引流速度，每次不超过1－1﹒5L或底于500ml/h，如果患者出现胸部不适、持续咳嗽或血管迷走神经症状时，应及时夹管。［2］

1.4.4密切观查引流量的量、颜色、性质，逐日记录引流量及其性质和变化以及局部敷料情况（局部有无渗血、渗液），预防并发症的发生。

1.4.5胸腔引流管已无胸水流出，用无菌生理盐水20ml冲管排除堵管，或瞩病人变换体位，确定引流管是否通畅，同时结合肺部呼吸音听诊，如肺部呼吸音清晰，示肺部复张良好，进一步经B超检查已无胸水者，则行胸部X线摄片了解肺部情况，根据是否胸腔内注药及胸水复发情况决定拔管或闭管，本组病人2－7天后胸水引流干净，平均4天。置管时间：最长24天，一般4周左右，如无异常也可适当延长。

1.4.6拔管后，局部包扎1－2天即可，无需特殊处理，但应观察患者有无呼吸困难，气促及皮下气肿等情况，观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液等。

2结果

本组胸腔细管引流术的患者，反应良好，穿刺局部无名显不适感，日常活动、休息等均不受影响，在引流2－7天后，胸水可引流干净，未见气胸、局部感染、胸膜反应等穿刺并发症的发生。

3讨论

胸腔积液在临床较为常见，很多疾病均可引起胸腔积液，目前针对胸水的治疗方法有以下几种。

3.1胸腔穿刺抽液:是目前多数医院常采用的方法，每次抽出800－1200ml的胸水，可暂时缓解胸水的压迫症状，但由于每次抽液不能过多，需反复穿刺，增加了患者的痛苦及穿刺的风险，还可引起胸水分房等，而且对于特殊病例如恶性胸水，单纯胸穿抽液，胸液复发的时间平均4．2天，绝大多数在1－3天内复发，胸水不能抽尽，并影响注药效果。

3.2胸腔闭式引流:既胸腔造口并插入导管进行引流，外科系统多采用该方法，但该方法患者的创伤大，术后患者活动受限，而且如果切口过大，可导致胸水由切口外渗，给治疗及护理带来不便，有时因排液速度快，部分患者会出现冷汗，血压下降及虚脱症状。

3.3胸腔微创细管引流:它较上述2种治疗方法有以下优点：（1）明显减少胸腔穿刺次数，意味着积极有效地减轻因采取治疗措施而给患者带来的痛苦和精神负担，同时也相应降低发生胸腔穿刺并发症（杜绝了反复胸腔穿刺时肺复张再损伤肺组织的可能［3］，提高医疗操作的安全性：中心静脉留置套件为一次性用品，减少病原污染机会。（2）中心静脉留置导管光滑、柔软、组织相容性良好，对人体无不良作用。置管处消毒良好，导管可较长时间留置。患者日常活动基本不因此受限。（3）微创导管置管操作简便、迅速，若无导管脱落或阻塞不通，留置后即可引流排液，起效迅速。并可根据患者症状随时调整，避免由于排液过快而引起的急性肺水肿。且引流后，拔除导管操作简单，局部创口微小愈合快，无后遗症。

总之，微创置管引流术操作简便、安全、便于术后临床医生及时观察病情变化；对患者而言，痛苦少易接受，术后对其活动无影响，明显减少检查、住院等费用。值得临床推广。

参考文献

[1]沈惠兰、李爱健.可分裂式深静脉导管在结核性胸腔积液中的应用和护理[J].临床肺科杂志，2006，11（1）：130

［2］万欢英、时国朝.胸腔积液的诊断和进展[J]．国外医学呼吸系统分册，2005，25（3）：232

［3］黎建寿、吴孟超主编．手术学全集[C]胸外科卷.北京：人民军医出版社，2000：137