异位妊娠早期诊断进展

异位妊娠早期诊断进展

明燕虹李在容（通讯作者）

明燕虹李在容（通讯作者）

（重庆市渝北区妇幼保健院重庆401120）

【摘要】异位妊娠是妊娠早期孕妇死亡的主要病因之一。近年来随着异位妊娠的早期诊断和早期治疗水平的不断提高,特别是腹腔镜、血β-HCG、孕酮测定、阴道超声等新技术的广泛开展和应用，异位妊娠孕妇的死亡率得到大幅度的下降。但是尽管当前诊断异位妊娠有多种方法,但最佳诊断方法还是早期血ＨCＧ检测、孕酮检测结合早期阴道B超检查。

【关键词】异位妊娠;激素测定；诊断方法

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0024-02

受精卵在子宫腔体以外的地方着床称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习称宫外孕（extrauterinepregnancy）。异位妊娠是妇产科常见急症，也是妊娠早期孕妇死亡的首要原因，其发病率为1.5%-2%，而发展中国家更高，统计显示发展中国家其死亡率高达9%-14%[1，2]，并呈逐年上升的趋势。目前我国异位妊娠发病率呈总体上升趋势。如果对患者处理不当，会危及到患者的生命，因此早期诊断显得尤为重要。异位妊娠的早期诊断决定了治疗方法的选择及患者的预后情况。本文就异位妊娠的诊断进展做一综述。

1.激素水平

1.1血β-HCG测定

β-HCG测定是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。β-HCG可以从根本上反映出妊娠指标，胚胎着床以后（约为排卵后8～9d，或者以28d为一月经周期的第23天)便可以通过该方式对其进行检测。妊娠早期的血清β-HCG大约为每2d(1.2～2.2d)呈1倍增长态势，直到8～10周后达峰值，持续时间大约为10d，之后会快速下降后，通常情况下异位妊娠患者血清β-HCG的整体水平会明显比孕龄低，也不具备增倍的模式。[2，5]。通过分析近年来患者情况来看，48h的整体上升幅度约为<66%。后期血清β-HCG下降到<50%时，也会提示异位妊娠或者是患者妊娠异常。此外，β-HCG平台期提前也需警惕异位妊娠可能[1，2]。

Bamhart等[11]在前些年进行了研究，参与研究的妇女共计287人。对其血清HCG进行检查，共计3次，取3次的平均数作为参考标准。检查结果显示，一天后的HCG水平会提升50%，在第二天以后，增长值为124%，在第一天，这一数值增长至400%。如果产妇怀孕时间在40天以内，血浆HCG会在2d内倍增50%以下，这时变回被提示为异常妊娠，但是这一情况并不能作为异位妊娠或者流产的主导依据。从Sanjaghsaz等[12]进行的研究来看，在一个涉及77例孕妇血清HCG水平>2500mIU/ml而阴道超声下没有宫内妊娠的征象，最终有18人为正常宫内妊娠。因此仅仅根据妊娠早期的血浆HCG水平的倍增时间并不能诊断异位妊娠。

如果在HCG检测过程中出现假阳性或者是假阴性的情况，那么必须认真对其进行处理。曾经有作者报道过异位妊娠的患者，因为出现失血性休克的情况而进入医院进行救治，救治过程中，对患者进行尿检，2次检测结果都是阴性，血清GCG为7mIU/ml。而在Esfandiari等[13]的研究中显示了2例HCG假阳性的病例，但是这两例患者均有长时间接触老鼠的记录，且患者的HCG呈现持续升高的状态，范围大致在30～225mIU/ml，而尿HCG试验阴性，通过综合研究分析得出结论，认为该种假阳性的存在是因为血浆当中存在一定的嗜异性抗体。

1.2血清孕酮

正常妊娠血清孕酮水平>78nmol/L，而异位妊娠患者血清孕酮水平过低已早被公认，孕酮水平降低伴β-HCG异常升高常有助于无法存活妊娠的诊断。孕酮测定是异位妊娠的血清孕酮水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，故单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平之间存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/mL(放免测定)常提示异常妊娠，其准确率在90%左右[3]。我们研究进一步发现，破裂型异位妊娠患者血清孕酮水平常高于未破裂型者，其中血清孕酮水平>24.3nmol/L时，常提示保守治疗预后欠佳[6-7]。

血浆孕激素≥25ng/ml时正常宫内妊娠的可能性大于98%，而当其≤5ng/ml时正常宫内妊娠的可能性降至0.16%。但是通常情况下，大部分异位妊娠的患者在就诊时，患者的血浆孕激素在5～25ng/ml之间，这样会严重影响医生对孕激素的诊断真实性，同时也会影响到孕激素实际诊断价值，所以孕激素在通常情况下，主要被用在药物或者是手术指导等方面[8]。

另有学者研究发现血β-HCG48h/0h为0.55,P为36.25nmol/I,临界值时具有较好的异位妊娠诊断灵敏度和和特异度[4]。

2.超声检查

近年来随着科学技术的不断发展，超声诊断检查方式也逐渐成为判定异位妊娠的主要方式之一。其中比较典型的是输卵管异位妊娠超声检查图。如果孕妇的宫腔内部看不到妊娠囊，并且内膜有明显的增厚，则可以判定为异位妊娠。如果孕妇的宫旁边界有一些混合型的包块，且患者宫旁的包块当中可以看到妊娠囊，有原始的心管搏动，也可以判定。

对于诊断妊娠，阴道超声(transvaginalsonography,TVS)比腹部超声(transabdominalsonography,TAS)更敏感。经阴道超声的引入对于异位妊娠诊断具有革命性意义。有报道显示经腹超声诊断宫内孕囊需要血清β-HCG>6500IU/L,敏感性77%，而TVS只需>1000IU/L(另有报道2000IU/L[5])即可，并且敏感性高达88%[9]。若血清β-HCG>1500IU/L，而TVS未见宫内孕囊，则应高度警惕异位妊娠可能[5]Tommaso等[10]Czal通过对5240例早孕患者进行TVS检查，仅最初单次扫描即有约75%的异位妊娠患者被确诊，且特异性高达99.9%。还有约9%的孕妇被诊断为未知部位妊娠(pregnancyofunknownlocationPUL)，而该组中约6.8%的患者在后续的复查中亦确诊为异位妊娠。

前些年对异位妊娠患者进行阳性试验时，只要能发现患者的子宫内不存在孕囊，则异位妊娠诊断判为成立，但是目前异位妊娠的诊断必须要看到团块或者孕囊才能成立，否则应当判定为PUL。因为不确定的判断结果会影响到患者的心情，影响患者日常生活，情况严重时甚至会出现非正常性的宫内草果。研究显示仅有约8%的PUL患者最终证实为异位妊娠，这就意味着如果最初超声检查中无法确定妊娠位置，而患者盆腔状况正常，那么我们可以告知患者其异位妊娠风险较低，可暂行期待观察，定期追踪复查即可[1,2,9-10]。

由此可见，超声诊断异位妊娠有很高的准确性，尤其是阴道超声对于早期诊断异位妊娠的价值更大。当然，目前超声无法做到确诊异位妊娠，但是随着超声技术的发展，超声诊断异位妊娠的准确性越来越高，并且对于特殊部位的异位妊娠如子宫肌壁内妊娠，通过三维超声成像亦可以做到很高的诊断正确性[14]。

3.诊断性刮宫

迄今为止，诊断性刮宫在诊断异常妊娠方而仍有着重要的作用。尤其是在对流产和异位妊娠的鉴别诊断方而。如果诊刮术后血β-HCG水平仍然继续上升或者血β-HCG仍然处于平台期，此时可以诊断异位妊娠。但是盲目地应用诊刮术会造成严重的后果，因为仍有15%左右的早期妊娠48hHCG倍增<66%，所以盲目地诊刮会将正常宫内妊娠胚囊刮除。同样地，诊断性刮宫对于宫内异常妊娠者存在漏刮的情况，并且对于宫内妊娠合并异位妊娠的患者，诊断性刮宫会变得束手无策。

4.腹腔镜的应用

在60年代时，各大医院都在使用腹腔镜对患者是否存在异位妊娠进行检查，并且这一检查方式成功的沿用到本世纪80年代，并且直至今日，部分医院也在使用腹腔镜对患者进行检查。但是随着科学技术的不断发展，在80年代后期，非创伤性的诊断方式逐渐走入人们的视线，敏感性和特异性都有了明显的提升，诊断效果更加精确。在此背景下，腹腔镜诊断方式因为自身诊断费用比较高，且创伤性比较强，逐渐走出人们的视线，从诊断的舞台下走下，转移到治疗舞台上，并且在异位妊娠治疗中占据了一席之地。

5.异位妊娠最佳诊断方法的选择

纵使有众多的诊断异位妊娠方法，但是现在广泛被大家认可的诊断方法仍然为临床症状、体征联合血β-HCG测定、孕激素、超声方法。Gracis等[15]比较了6种公认的诊断异位妊娠的方法：HCG加超声；超声加HCG；孕酮加超声加HCG；孕酮加HCG加超声；单纯临床表现。结果表明，超声加HCG和HCG加超声两种方案在诊断异位妊娠方面无一漏诊，但是超声加HCG在对宫内妊娠的判断上无偏差而HCG加超声则有1%的宫内妊娠受到误诊。最终结论:HCG加超声为最佳方案。和Gracis相似的是，Abrahason等[16]同样比较了上述六种诊断异位妊娠的方法，得出的结论证明超声和HCG联合的诊断方案是最佳方案。

6.总结

异位妊娠作为妊娠早期死亡率最高的疾病之一，越来越受到人们的重视。在诊断方而虽然有很多方法，但是血HCG检测和超声联合的方法依然是目前的主要诊断手段。迄今为止，异位妊娠作为妇产科医生最为关心的问题之一，其诊断技术得到了长足的进步，也必将会得到更大的进步。

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基金项目：重庆市渝北区科委基金项目2014(社09)