南通市精神病人保护性约束的现状及对策

南通市精神病人保护性约束的现状及对策

张沛云金思畅邱建成宋红兵

（南通第四人民医院江苏南通226000）

【摘要】目的：探讨新形势下精神科病房实施保护性约束的现状，提出对策。方法：采用回顾性分析方法，对2016年09月1日至2017年08月31日期间，南通市三家精神病医院的精神病区实施保护性约束的住院精神障碍122例病人的约束保护的医疗、护理记录单及管理进行分析。结果：精神科保护性被动约束118例占96.7%；在约束后24小时内进行告知监护人84例，约束后未告知38例；42.6%的病人监护人对约束行为持认可态度；有67.5%的约束保护医嘱为补录医嘱；约束前躯体评估仅13.1%，查房两次和再评估为8.2%；在医疗、护理和管理上均存在着一定的不足。结论：精神科保护性约束应严格遵循《中华人民共和国精神卫生法》，充分尊重病人，认真执行精神科约束保护制度，做好告知工作，保障病人及家属的各种相关权利，使保护性约束更加标准化、人性化、科学化、规范化，避免医疗纠纷的发生。

【关键词】精神科；保护性约束；现状；对策

【中图分类号】R749【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）28-0321-02

精神病人保护性医疗措施包括隔离、约束或限制离开等措施。保护性隔离和限制离开等措施在临床工作中导致的矛盾并不突出，且临床样本极少。保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对病人病情的特殊情况，紧急实施的一种强制性的、最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，是精神科治疗护理特殊病人的方法之一[1]。但由于此项医疗措施限制了病人的人身自由，在较大程度上违背了患方的意愿，从而使患者及家属产生负性情感反应，所以不被大多数的患者及家属所接受，易导致医患纠纷。有资料显示，精神科医疗争议中5%以上都涉及到保护性约束问题[2]。本篇主要探讨《精神卫生法》实施后精神科保护性约束的现状。

1.对象与方法

1.1对象

选取2016年9月1日至2017年08月31日期间，在南通第四人民医院（精神卫生中心、市属）、紫琅医院（民政）、通州区第二人民医院（区属）共三家精神病医院，精神科病房被保护性约束的住院病人为调查对象，调查对象均符合《ICD-10》诊断标准。

1.2方法

根据病历内病程记录单、医嘱开具和停止时间和护理记录单进行回顾性分析。应用SPSS11.5统计软件对资料进行描述性统计分析。

2.结果

2.1一般资料

共122例病人被实施保护性约束，其中被动约束118例。约束的主要原因是突然冲动伤人，最长约束时间48h。详见表1。

表1被约束病人的一般情况（n=61)

注：作者为统计意义，将暴力和自弃视为特殊或紧急状况。

3.讨论

3.1护理方面

3.1.1尊重病人的知情同意权、自主权和人身自由权：数据显示，只有4例病人因无法控制自己的行为而主动要求约束，其他病人均采取被动约束方式。表1提示，60.7%的约束原因是病人出现暴力行为。对病人的保护性约束更是限制了其自由活动的权利，是在违背了病人本人意愿的情况下进行的。表1提示，29.5%的病人采用的是四肢约束，70.5%病人采取了双上肢的约束，限制了病人的自由活动。

3.1.2涉及病人的自尊，长时间的身体约束可使病人的自尊心受到伤害。表2提示，73.8%的病人持续约束时间大于8h，最长约束时间达48h。病人极易出现各种不良的负性情绪，认为被惩罚而产生敌对情绪，造成护患之间的矛盾升级。

3.1.3护理记录比较齐全，每家医院均设计了约束病人观察记录表，规定了约束原因、约束部位、出入量等。是在基础护理范畴内制定的，但忽略了病人被保护的根本原因，没有情绪变化，合作程度，行为表现等记录。不能及时向医师报告，而作出停止保护措施。

3.2医疗方面

75%医师认为保护性约束没有可操作性病情评估标准，因此难以评估；医嘱开具时间滞后突出，数据提示67.5%的病人约束保护医嘱为补录，开具时间滞后，滞后最长时间大于7小时，部分没有说明紧急情况；夜班开具的约束保护有时会出现病程不记录现象，部分约束保护的病程记录过于简单。不记录评估情况，查房情况和结束后告知等内容。区属精神病院和民政精神病院没有进一步完善保护性约束实施规范，医疗评估尚不到位。

3.3管理方面

医疗管理对保护约束医疗措施方面关注度相对较弱，缺少专项检查；护理管理经常将此作为基础性护理常规进行检查，要求基本到位，但对照工作规范，对于保护病人每15分钟巡查一次，尤其夜间执行困难；医护之间对于解除保护约束沟通不够。对实施约束保护的工作人员能进行专门的约束技巧训练。市属精神卫生中心的制度建设相对完善，但专项质控相对较弱，《精神障碍诊断与治疗工作规范》明确了约束保护的实施规范。区属和民政精神病院的制度建设和质量控制均较弱。

4.结语

国外报道，保护性约束的实施由医生开出医嘱，并且必须在医嘱内注明约束的形式、约束的时限(最长不超过48h)，如果需要继续约束应重新评估和再次医嘱，另外还应有明确的家属告知书[3]。精神科临床中保护性约束应用广泛，应在充分尊重病人合法权利的基础上，使其标准化、人性化、科学化、规范化，避免医患矛盾的上升[4]，实施人性化护理，保护病人自尊，更要确保病人约束的安全性与合法性。医疗机构及其医务人员充分利用约束替代方法，降低约束使用率，是精神科临床及管理工作中值得重视的方面。

【参考文献】

[1]杨向东，高玉霞.对住院精神病人约束保护及相关问题的探讨[J].基层医学论坛，2006，10(7):660-661.

[2]邢善勇，张长军，王文菊。从过失角度谈精神科保护性约束的潜在法律问题[J].中国民康医学，2008，20(14):1637.

[3]ParkM．TangJ．ChangingthepracticeofphysicaliL-％trnintu眈initcutecalre．JGerontolNuts，2007，33(2)：9-16．

[4]丁幼红，蒋建萍.精神病病人对保护性约束的反应及护理措施[J].中国全科医学，2009，12(9A):1616.