CT定位颅骨钻孔引流治疗基底节区脑出血

CT定位颅骨钻孔引流治疗基底节区脑出血

谢仁恒郑洪黎军

谢仁恒郑洪黎军(贵州凤冈县人民医院脑外科564200)

【摘要】目的介绍一种简易的定位方法钻孔引流治疗高血压基底节区脑出血。方法回顾性分析我科近2年收治的基底节区血肿26例，经过CT简易定位后行颅骨钻孔软通道外引流，术后注射尿激酶、定期复查头颅CT，随访3个月，按照ADL评分法进行预后评估。结果本组病例26例，穿刺全部成功，成功率100％。3例穿刺时出现穿刺道出血，自行止血，2例迟发穿刺道出血，无丘脑损伤。其中1例有少量血肿残余，死亡5例，死于肺部感染2例，继发血肿并多器官功能衰竭3例，死亡率19.20%。存活21例，占80.76%。本组恢复良好14例，占53.8%，生活自理4例，占15.4%，卧床靠他人护理13例，占50.0%。结论CT定位颅骨钻孔引流治疗基底节区脑出血操作简便，创伤小，并发症少，穿刺成功率高，适合基层医院开展。

【关键词】脑出血高血压钻孔引流治疗

【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）12-0334-02

基底节区脑出血是高血压脑实质出血中的常见类型，其死亡率高达40.0%-50.0%[1]，目前临床上多采用的手术方法为开颅血肿清除、微创小骨窗血肿清除、微创颅骨钻孔血肿穿刺引流（包括立体定向穿刺术和传统简易穿刺术），以及近几年逐步发展起来的内窥镜下血肿清除术等。由于血肿位置较深，周围部位功能非常重要，因此，采取合理的治疗方法，对患者病情的控制会产生很大的影响。我院自2009年7月至2011年3月收治26例，采用简易CT定位颅骨钻孔引流术治疗，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例男19例，女7例，年龄45-74岁，平均52.3岁。既往有高血压病病史17例、糖尿病病史1例、脑梗死病史2例。有明显发病诱因10例，其中剧烈活动发病6例、激动发病3例、排便时发病1例。

1.2临床表现突发昏迷6例，偏瘫并失语14例，头痛并偏瘫6例，入院后GCS评分3-5分10例，6-8分7例，9-12分6例,13-15分3例。双侧瞳孔缩小12例，一侧瞳孔散大3例，颈亢5例，抽搐2例，单侧锥体束征阳性4例。合并肺部感染5例，消化道出血2例。

1.3影像学资料本组26例均行头颅CT扫描证实为基底节区脑出血，其中基底节外侧型（壳核和外囊区）11例，基底节内侧型（丘脑和内囊区）8例，混合型（内外侧均有）5例，血肿破入脑室者2例。按多田公式计算血肿量约为40-60ml。

1.4手术方法根据CT扫描定位血肿，纵形切开约4.0cm的皮肤切口，颅骨钻孔，双极灼烧硬脑膜后，“十”字切开硬脑膜，用脑科引流管，向血肿中心投影位置方向进针约5-6cm后，用5mL空针抽吸出凝血块证实在血肿腔，固定引流管。术后根据血肿残留情况，酌情向血肿腔内注入尿激酶。若血肿破入脑室且量较大者，则同时行对侧侧脑室外引流，并注入尿激酶溶解血肿。

2结果

本组病例26例，穿刺全部成功，成功率100％。3例穿刺时出现穿刺道出血，自行止血，2例迟发穿刺道出血，无丘脑损伤。术中血肿抽吸量均在30％－50％，术后3天血肿全部消失拔管4例，5天拔管15例，其中5例有血肿残留，残余血肿量在5毫升以下；7天拔管7例，其中1例有少量血肿残余；死亡5例，死于肺部感染2例，继发血肿并多器官功能衰竭3例，死亡率19.20%。存活21例，占80.76%。本组恢复良好14例，占53.8%，生活自理4例，占15.4%，卧床靠他人护理13例，占50.0%。

3讨论

高血压脑出血是当前严重威胁中老年人生命的疾病。因其发病急、病情重，且多合并有其他系统的基础性疾病，具有较高的致残率和病死率。死亡率高达40％－70％，生存者大多遗留严重的神经功能障碍[2]。致残和死亡的原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑的损害引起的一系列病理变化[3]。

高血压脑出血清除血肿的最佳时机是在脑出血发病后的6小时以内[4]。颅骨钻孔引流术治疗基底节区脑出血具有简易、快捷、微创、廉价、有效等诸多优点。但术后再出血及继发脑水肿是其重常见的严重并发症，因此钻孔引流治疗脑出血的术前定位，术中操作及术后管理显得尤为重要。

我们将将1个回形针粘附在宽胶布上，备CT定位时做为定位标志，术前患者剃头后到CT检查室，仰卧检查床，以听眦线为基线，设计层厚为10mm,常规扫描，选定血肿最大层面CT，划线放置标记，初定穿刺点位置，再行CT扫描、摄片，术中根据CT上的标记连同术前划线调整穿刺点，穿刺深度根据CT图片测量。

血肿腔再次血的主要原因多系血肿腔内负压过低或血压波动所致，根据有关资料，血肿排空所需的负压是200-400mmH2O，但抽吸负压应低于240mmH2O才不至于损伤脑组织[5]。穿刺成功后，抽吸血肿时尽量做道均匀用力、缓慢抽吸，抽吸血肿量为原血肿量的60％－70％即可达到明显的减压效果。在血肿早期、亚急性期血肿内压较高，大于周围脑组织压力，抽吸速度过快、抽吸量过多，容易造成血肿腔压力急骤下降而再次出血。反之，抽吸血肿量过少，减压效果不理想，尤其对于颅内压增高的患者效果不好。术中术后还要注意控制好血压，维持血压稳定对于避免再出血也是非常必要的，因此我们用5mL注射器，采取间隙性抽吸法，避免因血肿腔内压力梯度短时骤降而加重出血，术后向血肿腔内注入尿激酶溶解血肿。

控制血压是防止再出血的又一关健，同时由于出血早期纤维蛋白溶解系统功能亢进，血小板粘附和聚集性降低，加重了血管源性脑水肿，增加了早期再出血的危险。26例中均用硝酸甘油将平均动脉压控制在125mmHg左右；用氨甲环酸抑制纤溶亢进，激活血小板活性，既满足了脑的正常灌注压，又降低了因高血压及凝血因素所致的脑出血风险。本组26例3例出现再出血并多器官功能衰竭而死亡。

综上所述，对高血压基底节脑出血的患者，在明确了行血肿穿刺引流术的适应症后，应用CT定位下改良穿刺技术引流血肿，手术操作简单，穿刺准确性高，血肿引流快，术后并发症少，可行推广应用。但需注意选择穿刺点及穿刺途径应避开大的血管及重要功能区，以免人为的加重病情。

参考文献

[1]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经外科学,2001.9(2):151-154.

[2]NilssonOG,LindgrenA,Brandt,etal.Predicationofdeathinpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage:aprospectivestudyofadefinedpopulation.JNeurosurg2002;97(9):531.

[3]WooD,HaverbuschM,SekarP,etal.Effectofuntreatedhypertensiononhemorrhagicstroke.Stroke,2004;35:1703-1708.

[4]余晓春,王震,陈勇军,等.微创穿刺术治疗高血压脑出血时间窗的研究[J].国际脑血管病杂志.2008,16(8):565-570.

[5]付先明,牛朝诗,主编.立体定向和功能性神经外科学[M].第I版.合肥:安徽科学技术出版社,2004:734-737.