瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图的Meta分析

瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图的Meta分析

刘雅芳闫奎坡刘宏涛

刘雅芳闫奎坡(通讯作者）刘宏涛（河南中医学院第一附属医院心脏中心河南郑州450008）

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0047-03

【摘要】目的应用Meta分析系统评价瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图的疗效。方法按照循证医学的要求，全面检索中国期刊全文数据库、万方数据库中2000～2012年发表的瓜蒌薤白半夏汤加减治疗胸痹随机对照临床试验相关文献，把符合纳入标准的5篇文献共计422例患者作为Meta分析的对象，选择心电图疗效作为效应指标，采用Cochrane协作网免费提供的RevMan5.1专用软件进行统计学分析。结果Meta分析合并后结果显示，瓜蒌薤白半夏汤加减治疗组改善冠心病心电图方面均优于常规组。结论现有的临床证据表明，瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图有效，但仍需严格设计的、大样本的随机双盲对照试验来验证和支持其临床疗效。

【关键词】瓜蒌薤白半夏汤加减冠心病心电图

胸痹是指由胸中闭塞不通，以膻中或胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主要临床表现的病证。胸痹之名首见于《黄帝内经》[1]。胸痹为临床常见病、多发病，是心血管病防治研究领域的核心内容之一，其症状表现与西医“冠心病”、“心绞痛”、“心肌梗死”等颇相类似[2]。张仲景在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治”中将胸痹病机概括为“阳微阴弦”，创制瓜蒌薤白半夏汤，曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”[3]。

临床文献报道瓜蒌薤白半夏汤具有抗心肌缺血[4]、抗心律失常[5]、降血脂[6]、抗动脉粥样硬化[7]、抗肺动脉高压[8]等作用。但是目前，瓜蒌薤白半夏汤最主要被广泛的应用于治疗冠心病，临床有较多相关报道。有必要用Meta分析（Meta-analysis）方法对已有的研究结果进行系统定量的综合分析，以期为瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病提供参考依据。

1资料与方法

1.1研究目的

应用Meta分析系统评价瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图的疗效。

1.2研究对象

已公开发表的有关瓜蒌薤白半夏汤加减改善冠心病心电图的临床研究文献。

1.3研究(检索)方法

以“瓜蒌薤白半夏汤”、“冠心病”、“心电图”为关键词从中国期刊全文数据库、中国万方全文数据库(从2000-2012年)独立检索，检索无语种、性别或年龄等限制。

1.3.1纳入标准：①原始资料为已公开发表的文献；②原始文献必须是随机对照试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)或临床对照试验(controlledclinicaltrial，CCT)；③原始文献内容中设常规组即对照组，治疗组即在常规组的基础上使用瓜蒌薤白半夏汤加减或直接应用该方；④各文献研究方法相似；⑤各文献有综合且类似的统计指标。

1.3.2剔除标准：①原始资料为未公开发表的文献；②原始文献未设常规组；③原始文献试验设计不严谨(如诊断及疗效判定标准不规范、样本资料交待不清或不全等)。

1.4纳入文献的质量评价

采用Jadad[9]法对各独立研究进行质量评估，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。由两名评价员按照上述标准独立检索、纳入和评价。所有分歧通过讨论解决，必要时交由第三方仲裁。

1.5统计学分析

使用RevMan5.1(ReviewManager)专用软件进行Meta分析。对所选计数资料用比值比(OR)表示，计算其95％CI并作森林图，即优势比图[10]展示结果的差异。如纳入研究无显著性差异时(P>0.05)，选择固定效应模型的Peto法进行分析；反之选择随机效应模型的经典方法D-L法进行分析。通过漏斗图的对称程度判断是否存在发表性偏倚[11,12]，必要时进行敏感性分析检验结果的稳定。

2结果

2.1纳入研究的描述

共检出相关文献108篇。按照纳入与剔除标准，最后有6篇文献[18-23]共计542例患者进入研究。详细情况见表1、表2。

2.2纳入研究的资料情况

文献[13]治疗组采用瓜蒌薤白半夏汤加减，对照组采用地奥心血康胶囊口服；文献[14]治疗组采用瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮加减，对照组采用鲁南欣康片口服；文献[15]治疗组采用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减结合常规治疗，对照组冠心病常规治疗（扩张血管、抗血小板凝聚、调脂、降压治疗等）；文献[16]治疗组采用瓜蒌薤白半夏汤合用桃红四物汤加减结合常规治疗，对照组冠心病常规治疗（抗血小板、钙拮抗剂，B受体阻滞剂，ACEI等）；文献[17]治疗组采用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减结合常规治疗，对照组冠心病常规治疗（扩张血管、改善循环）。

再者，对胸痹的诊断，文献[13,15]采用了国家中医药管理局胸痹急症协作组制订的《中医内科急症诊疗规范》中“胸痹心痛（冠心病心绞痛）急症诊疗规范”[18]。文献[14,16,17]采用的诊断标准是1979年国际心脏病学会和世界卫生组织制定的“缺血性心肌病的命名及诊断标准”[19]中冠心病心绞痛的诊断，文献[16]胸痹诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》。

关于临床诊断和心电图改善的诊断标准，6篇文献中标准各异，但经过阅读上述标准，发现这些诊断标准数据类似，本文即按照文献中的结论进行研究。

纳入的6篇文献中，Jadad评分均为1分，属低质量研究。另仅有1篇描述了产生随机的方法。基线比较方面，所有6篇文献均进行了统计学分析(报告了P>0.05)。全部文献未涉及盲法操作且无失访病例记录。文献均未涉及药物不良反应描述。

2.3心电图改善Meta合并分析结果

对以心电图改善疗效为效应尺度的5项研究进行异质性检验，得出卡方值为2.81，自由度为4，P=0.59>0.05，表明该5项研究可进行固定效应模型分析（Peto法），结果见图1。从图中可知，5篇文献的合并OR=3.47，95％CI为[2.07，5.80]，整体效果检验Z=4.74，P<0.00001，表明瓜蒌薤白半夏汤加减对心电图改善疗效与对照组药物相比有显著性差异。森林图可知，OR的95％CI横线大部分均落在无效竖线右侧，故认为瓜蒌薤白半夏汤加减对心电图改善疗效有效。其漏斗图见图2。

2.4不良反应

在该研究中文献中，均没有报道瓜蒌薤白半夏汤加减所引起的不良反应。

3讨论

通过本系统评价结果可以看出，瓜蒌薤白半夏汤加减治疗改善冠心病心电图疗效方面均优于常规组治疗方案，初步证明了瓜蒌薤白半夏汤加减治疗冠心病有效。

但由于本次研究纳入的文献评分均较低。这些随机对照试验多数仅述及采用随机分组，从而不能全面判断该试验是否科学合理，无法排除其他临床结局可能产生的影响。漏斗图虽然显示呈对称分布，但未能完全排除发表性偏倚，最终可能造成Meta分析过高的估计真实治疗的效果[20]。此外，纳入的文献均未报道病例治疗后随访以及退出等情况，进行敏感性分析的意义不大，这也导致这些试验研究的结果难以令人信服。虽然经Meta分析初步表明，丹参多酚酸盐治疗冠心病不稳定心绞痛有效，但Meta分析本身并不能取代大规模、多中心的RCT。随着新的研究资料的不断收集和充实，其疗效作用结果应不断更新。为了使研究结果能更好地指导临床实践，我们还需要来自严格设计的、大样本的双盲RCT的直接证据支持，以确定该药物在治疗时的安全性和有效性。

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