《伤寒论》治下利

《伤寒论》治下利

陈曦高蕾赵和

陈曦高蕾赵和（长春中医药大学附属医院吉林长春130021）

泄泻、痢疾作为病名，源于《黄帝内经》，《伤寒论》中统称为下利，目前中医内科学教材中将泄泻一病辩证分为寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、脾胃虚弱、肾阳虚衰及肝气乘脾六型，早在《伤寒论》中既已对下利作了较为详细的阐发，囊括了以上各证型。仲景指出下利病因众多，病机不同，证候复杂，兼症各异，因而除六经下利之外，寒热虚实有之，病证夹杂者亦有之，临证时须详审病机，因证立法，依法组方，断不可刻守一方，以应万变，总之“知犯何逆，随证治之”，方能获得佳效。如159条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。从此条文看出，下利之寒热错杂，升降失常者，应补中和胃，消痞止利，治以甘草泻心汤类；下利之中焦虚寒者：宜温中健脾，散寒燥湿，予理中汤；下利属下元不固者，治以涩肠固脱止利，宜赤石脂禹余粮汤；下利属下焦气化失职，清浊不别者，应化气行水，分消止利，予五苓散类。现将《伤寒论》中有关下利证治的论述归纳如下。

一、外感寒湿下利

32条葛根汤证，其病机为风寒外束，太阳经输不利，内迫大肠。治以解表和里法，此证以表邪盛为主，表解则里自和，方中葛根配麻黄，解肌表而发汗，舒经络而治项背强急，且葛根有升阳和胃止利之功，故下利或不下利，俱可治之。

40条小青龙汤证，病机为风寒束表，水饮内停。因水邪变动不居，可随三焦气机升降出入，若水走肠间，清浊不分则下利。治以发汗蠲饮，表里双解，表寒去，水饮消则诸症自除。

二、里热实证下利

34条葛根黄芩黄连汤证，病机为热盛于里，邪热下迫大肠。治宜清热止利，兼以解表，方中葛根升津止利，又可透邪，配以苦寒之芩连，坚阴止利，临证时应注意，该方用于表里俱热，以里证为主者或无论有无表证，均可用之。

172条黄芩汤证，病机为少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职。治以清热坚阴，和中止利，黄芩汤是临床治疗里热下利之祖方。

374条小承气汤证，病属阳明里实，肠中燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下的热结旁流证，通因通用，以小承气汤泻热导滞。若证重势急，也可用大承气汤。

165条大柴胡汤证，其病机为少阳郁热兼有阳明里实，病兼阳明，热壅气滞，热邪迫津下泄，故见下利，其利必污浊臭秽，下利不爽。治于和解少阳，宣展枢机之中，兼以通下里实，方予大柴胡汤。

三、宿食致利

256条、23条大承气汤证，病机为阳明少阳合病，阳明有宿食内结，热迫津液下利，属热结旁流，当以大承气汤通因通用。

四、太阴脾虚下利

273条、277条四逆汤类，其病机为脾脏虚寒，运化失职，寒湿内停，水湿下渗所致下利，治以温中散寒，健脾燥湿，予四逆汤、理中汤一类的方剂。临证时可视病情的虚寒程度，轻者单纯脾胃虚寒宜理中汤或理中丸，重者由脾及肾，伴肾阳虚者宜四逆汤。

163条桂枝人参汤证，其病机为脾虚寒湿兼表邪不解，表现为表里俱寒，以太阴里虚寒为主，治宜温中解表，方用桂枝人参汤，该方由理中汤加桂枝组成，其中理中汤先煎、久煎，使其发挥温中散寒，补益脾胃之作用，桂枝后下，使其气锐先行以解表。

276条桂枝汤证，其病机为素体脾阳不足伴风邪袭表，营卫不和。本证以太阳中风证为主，伴有轻度太阴病证候，治以桂枝汤既可调脾胃，又可和营卫，从而达到扶正祛邪的目的。

五、肾阳亏虚下利

316条真武汤证，其病机为肾阳亏虚，水气泛滥，治以温阳化气行水，予真武汤。因水饮随气机升降，游动不居，临床上可表现为诸多或然症，肾主二便，肾阳亏虚，失于固摄则下利加重，仲景指出，下利甚者，去芍药苦泄之性，加干姜增温阳之效。

317条通脉四逆汤证、314条白通汤证、315条白通加猪胆汁汤证，其病机均为少阴阴寒内盛，阴阳格拒，分别予上方以破阴回阳，宣通内外上下。此与四逆汤证都属阳虚阴盛，但较四逆汤证危重。

六、肝郁气滞致利

318条四逆散证，其病机为阳气内郁，气机不畅，方用四逆散以疏畅气机，透达郁阳。本证因阳气郁遏，气机不畅所致，可见诸多或然症，阳气郁遏，中寒气滞，则泄利下重。

七、肾阴虚下利

临床上诸多中医文献中均极少提及肾阴虚下利，中医学教材中泄泻一病也未提及此型，肾阴虚下利一证临床上确实较为少见，但仍有部分患者属于本类证型，按此辩证用药亦可获良效，仲景在《伤寒论》中对肾阴虚下利已有所论及，并提出了完整的病机治要。

319条猪苓汤证，其病机为少阴热化，阴虚水热互结，水热互结下焦，因水性变动不居，若水气偏渗大肠则下利，治以扶正祛邪，育阴利水之猪苓汤。水属阴邪，非阳莫化，所以少阴水气证多见于阳虚寒化证，如真武汤证，但少阴真阴虚衰，邪热与水气互结，亦可导致水气证，只是临床阴虚水气证较阳虚水气证少见而已。

321条大承气汤证，其病机为少阴水亏土燥，真阴将竭，治以大承气汤急下存阴。本证为少阴阴虚，邪从燥化，致胃肠干燥，燥屎内结，迫液旁流，表现为下利清水色纯青，病由少阴涉及阳明，而阳明燥热反灼真阴，要救少阴，必泻阳明，故急下以救将竭之阴，病危转安。

下利证在《伤寒论》中占有重要地位，仲景以六经辨证论治下利，分析其证机要点，实则囊括了后世临床上泄泻病的所有证型，总之，仲景对下利证的论述，充分体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辩证论治思维，对后世医家学习和掌握下利的辨治起重要的指导作用。