浅谈内固定法治疗胫骨下段骨折

浅谈内固定法治疗胫骨下段骨折

任立堂李连波薛医徐长广

任立堂李连波薛医徐长广（1黑龙江省鸡西市人民医院158100）

【中图分类号】R681.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）45-0148-02

【摘要】目的讨论内固定法治疗胫骨下段骨折。方法查阅文献资料并根据个人临床经验进行归纳总结。结论采用切开复位内固定方法治疗四肢骨折已有100余年历史，内固定器材主要有钢板、髓内针、螺丝钉等。它能使骨折端取得解剖复位，具有可早期负重、关节功能恢复好等优点。主要适用于斜形、螺旋形骨折手法复位不满意及骨折伴血管神经损伤的病例。

【关键词】内固定法治疗胫骨下段骨折

采用切开复位内固定方法治疗四肢骨折已有100余年历史，内固定器材主要有钢板、髓内针、螺丝钉等。它能使骨折端取得解剖复位，具有可早期负重、关节功能恢复好等优点。主要适用于斜形、螺旋形骨折手法复位不满意及骨折伴血管神经损伤的病例。下面将内固定法治疗胫骨下段骨折汇报如下。

1．钢板螺丝钉固定

斜形、横形或粉碎性骨折均可应用。近年来一般钢板已逐渐被加压钢板所代替。加压钢板固定结实，骨折端无微小的异常活动。因此可以不用外固定，骨折愈合相对增快，膝踝关节不受影响，患肢功能恢复亦快，但加压钢板的压力不易控制，压力过大有可能造成骨折端压迫坏死，反而影响骨痂生长；坚强的钢板内固定，可使骨的生理应力消失，发生应力保护作用，在这种应力保护下钢板下面的骨质减少，局部骨质松变，使骨的强度下降。但近年来研究表明：钢板下骨质疏松的主要原因是由于骨膜和骨皮质的血运受到钢板的阻挡，造成了血供障碍所致。因此在此理论基础上又设计了LC-DCP钢板(有限接触动力加压钢板)又称PC-Fix(点接触)，这种钢板改变了原钢板与骨呈广泛接触的设计特点，使其下方的骨膜及骨皮质不受影响，改善了钢板下骨膜和骨皮质的血供状况。

至于钢板放置的位置，目前大多数学者强调钢板应放置胫骨外侧，可用胫前肌覆盖，这样可以减少位于皮下而压迫皮肤导致的皮肤坏死。但也有学者主张，从生物学角度和生物力学角度，钢板应放置胫骨内侧面。他们认为钢板位于内侧皮下与发生皮肤坏死没有直接关系，而且与胫骨外侧固定方法相似，具有操作简单创伤小，固定稳定和骨折愈合快的特点。导致胫前皮肤坏死的原因：①胫骨下段骨折后骨折端向前内侧成角，骨折端直接顶压皮肤或造成开放性骨折而引起皮肤缺血。②术中清创不彻底或未将缺血失活皮肤切除。③术中皮肤剥离较广泛和长时间的牵拉将加重皮肤缺血。④小腿肿胀强行缝合皮肤也会加重皮肤缺血。

但由于胫骨下段局部解剖的特点，在实行钢板内固定时，需切开、分离过多的软组织，广泛地做骨膜剥离，造成骨外膜进入骨内营养血管的广泛断裂，加重软组织和血管损伤，不利于新骨内生长，易出现延迟愈合和不愈合，因此应严格掌握其适应证。

2．髓内钉固定

过去认为由于胫骨干的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面。一般髓内钉打入受到限制，且不易控制旋转外力，又加上胫骨下段骨折面距踝关节面很近，故采用髓内钉固定极不稳定，因此以往胫骨下段骨折一般都不采用髓内钉固定，特别是对伴有骨质疏松的病人，更应慎用。但近年来，采用髓内钉治疗胫骨下段获得较满意的疗效。常用的方法有：

2.1交锁髓内钉

交锁髓内钉是近年骨折内固定中发展极为迅速的一个领域。即在标准髓内钉上横行打孔并插入横向螺丝钉，将骨折近端或远端与髓内钉锁在一起，用于控制骨折的短缩和旋转等移位。手术方法：手术在硬膜外麻醉下进行。平卧位，患肢髋关节适当屈曲、外展，膝关节屈曲100°。骨折复位后牵引固定。在髌韧带正中皮肤做长5cm切口，纵行劈开髌腱，于胫骨结节上方，平台下1cm处，用骨锥或小骨刀将该部分髓腔开通，扩髓挫扩髓。扩髓时先从7.5mm开始，扩至此后需置入的髓钉直径大0.5～1mm。扩髓到达骨折远端时需X线监护。插入导针，置入髓内钉。在导向器的引导下安置近端锁钉，X线监护下安放远端锁钉。Kneife等研究表明，交锁螺丝钉的数目与固定的稳定程度具有很大的关系。用1根螺丝钉交锁固定的失败率达59．1％，而用2根螺丝钉交锁固定的失败率仅达5％。从解剖和生物学上讲，髓内固定的基本要求是被固定的长骨的峡部要长(髓腔最细部位要足够长)，而且固定后髓内钉与长骨髓腔要尽量贴合，带锁髓内钉的内锁作用弥补了胫骨峡部短的不足。有试验证实，在同等条件下直径12mm带锁髓内钉轴向载荷是5根4mmEnder(5E)的4．0倍，扭转刚度是5E的4．4倍，弯曲刚度是5E的3．6倍。说明带锁髓内钉有较坚强的力学性能，能保证骨折的坚强固定。带锁髓内钉设计应用上有动力型和静力型两种。对稳定型骨折使用动力型固定，骨折端有良好的应力刺激。使用静力型固定时，在骨折愈合的中晚期取除远端内锁螺丝钉，骨折局部的应力遮挡亦随之消失。

2.2可屈性髓内钉

许多学者认为弹性固定是符合生物力学原则，骨折端有一定量的活动从而产生一定量的刺激，有利于骨痂的生长。目前在临床上用于胫骨下段骨折的可屈性髓内钉有Ender钉、矩形髓内钉等。

2.2.1Ender钉：适用于斜形、横形、螺旋形骨折。手术操作在X线电视下进行。病人置于骨折手术台，患肢牵引，使骨折断端间略有分离。在膝关节平面向胫骨结节方向作斜形的内侧和外侧切口，长4～5cm，显露于骺部。用6mm钻头在胫骨近端内外侧钻孔，扩孔器将钻孔扩大。在X线视下选择合适长度的Ender钉，使钉的远端正好在胫骨远侧关节面上1cm。将Ender钉分别从胫骨上端内，外侧进口处打入，推向骨折部位，利用钉的弯曲，纠正骨折移位后，将钉继续推进，理想的位置是到达胫骨远端关节面1cm处。其手术简单，手术切口小对组织损伤少，不破坏骨膜无应力遮挡作用，不增加软组织容积，有利于骨折愈合及创面愈合和预防感染。但是不能有效地控制旋转，易造成内固定不稳的缺点。

2.2.2矩形髓内钉：是我国学者吴岳嵩设计的一种新型可屈性髓内钉，主要用于胫骨骨折治疗。其设计特点是，同时具有“可屈面”和“坚强面”两种力学特征。这一力学特征与胫骨髓腔结合后又形成了4大特点：双支矩形髓内钉在胫骨髓腔前后位上呈“)(”形分布；在侧位上呈直线分布；在胫骨峡部髓腔内的截面呈“V”形分布；每根矩形髓内钉又与胫骨呈“四点相嵌”。这4项特性，使钉体与胫骨之间形成了总体稳定的框架结构，使得其固定胫骨有着独特的生物力学优势。与Ender钉相比，因其截面为矩形，较之Ender钉有更好的抗旋转能力。除此以外，矩形髓内钉在前后位上有良好的抗弯性能，在侧位上有良好的弹性，使其固定后的胫骨在左右方位上出现相等的摆动，对骨折端造成压应力和拉应力，真正起到弹性固定的目的。其手术方法是在X线电视下进行。在胫骨结节两侧作倒“八”字切口，长2.5～4.0cm，达骨膜后用宽10mm骨刀在胫骨结节内外侧骨皮质凿人髓腔，方向斜向胫骨髓腔远端。将两根预先选妥的矩形钉分别从胫骨结节内外侧插人髓腔内，向胫骨远端击入，达骨折处时将骨折复位，再将矩形钉穿过骨折处进入胫骨远端髓腔，钉尾留骨皮质外1cm左右。

3螺丝钉固定

适用于不稳定但无粉碎的长斜形和螺旋形骨折，但对于有骨质疏松的骨折病人，宜加用垫圈。手术方法是在胫骨前外侧作一切口，将小腿前肌群牵向外侧，显露骨折尽可能少干扰骨膜，用持骨钳将骨折完全复位，并维持复位，用骨钻钻孔，先用直径4．5mm钻头在进口处骨皮质上钻孔，再用直径3．2mm钻头在出口处骨皮质钻孔。用丝锥攻出螺纹，拧入合适的皮质骨螺丝钉。螺丝钉的方向要与胫骨干的长轴垂直，以取得骨片间的最大压缩力，切忌与骨折线成直角。用同样方法可拧入数枚螺丝钉。为防止钉头在皮下突出，可将它埋于骨内。测试骨折复位固定的稳定性，将骨膜缝合，缝合皮肤。然后包扎有衬垫石膏，2～3周后改用无衬垫石膏固定。由于仅用1～2枚螺丝钉仅能维持骨折对位，固定不够坚固，因此，整个治疗期内必须有坚强石膏外固定。

参考文献

[1]邝国军,陈建东,刘照富.带锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].实用骨科杂志.2009年11期.

[2]刘维嘉,麦敏军,刘永坤,高根平.带锁髓内钉内固定与骨牵引治疗胫腓骨骨折疗效比较[J].中国骨伤.2010年01期.