严重烧伤患者合理用药分析

严重烧伤患者合理用药分析

蔡佰玲

蔡佰玲（吉林省长春市长春烧伤医院130031）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0102-02

【摘要】大面积严重烧伤病人存在诸多的易感因素，主要有:(l)创面面积大，存在时间长;(2)免疫力明显下降;(3)肠源性感染的可能性增大;(4)营养物质大量丢失等。上述问题为伤后的合理用药带来很大困难。治疗严重烧伤患者，初期必须坚持正确的治疗原则先盐后糖、先胶后晶，先快后缓，早给利尿剂，早给碱性药，早给制酸解痉药，预防肾功能衰竭，消除水肿，以达到尽快补足液体、钠盐，纠正酸碱平衡，纠正休克，干燥创面的目的。及时有效的抗休克、抗感染，防止败血症。

【关键词】严重烧伤患者合理用药抗生素

1早期积极补液防休克

保证在规定时间内输入足够量的胶晶体水份，有吸入性损伤应增加胶体量比例，适当控制总入量，合理分配液体，保持水、电解质及酸碱平衡。

2合理使用抗生素

感染一直是严重烧伤患者的主要死亡原因[1],临床上大部分病例的死亡直接或间接与感染相关。感染是烧伤患者常见的并发症,烧伤感染及其并发症的治疗主要依靠抗生素的使用,果断而又合理的使用抗菌素是防止烧伤感染、败血症的重要环节。正确合理使用抗生素,及时正确处理创面是防治烧伤感染的有效方法。如果不合理使用抗生素,将引发更严重的耐药菌感染甚至二重感染,最终会产生不良后果。

2.1抗生素滥用危害目前烧伤临床使用抗生素存在不少问题：（1）过度依赖抗生素，细菌耐药性增强，易发生菌群交替症，使抗生素使用寿命逐渐缩短；（2）长时间滥用，可引发合并症或二重感染，例如，从患者入院开始长时间使用β-内酰胺类抗生素，一般在用药7-15天发生药物热，表现为张弛热或稽留热，需要与烧伤感染相鉴别；二重感染表现为真菌和条件致病菌感染，如口腔、肠道白色念珠菌感染；（3）产生院内感染，如葡萄球菌可引起烧伤患者的创面、尿路、呼吸道、消化道、血液的感染;感染的菌株以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)为主,而且大多数菌株呈多重耐药，对于烧伤感染的两大优势菌绿脓杆菌、金葡菌(主要是MRS)泰能对绿脓杆菌的敏感率已下降到50.5%,对绿脓杆菌强力有效的环丙沙星也仅达到60•6%的敏感率[2]，创面的大小与烧伤的深度、第三代头孢和氟喹诺酮类抗生素的不合理应用以及住院时间,是引起烧伤患者葡萄球菌医院感染的危险因素[3]；（4）没有针对G-杆菌及G+球菌选择抗生素。

2.2合理选择抗生素抗生素应早期、针对性运用，必要时可以联合用药。

2.2.1经验型用药大面积烧伤患者可能致病原主要有葡萄球菌属、铜绿假单胞菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、真菌等[4]。而且耐甲氧西林的葡萄球菌一旦在烧伤患者身体定殖,将引起患者的持续感染。许伟石根据烧伤感染的主要病原菌和细菌耐药性的现状结合个人临床经验,提出一些建议作为经验性应用抗生素的参考:①严重全身感染、高度怀疑葡萄球菌属者,高度怀疑G+菌感染者,首选去甲万古霉素或万古霉素。②高度怀疑G-杆菌感染者,采用亚胺培南和奈替米星联合用药。目前从烧伤创面分离的铜绿假单胞菌,对头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟和亚胺培南的耐药率相似。因此主要根据肠杆菌科细菌对第三代头孢菌素耐药程度选用抗生素,可选用头孢哌酮/舒巴坦或亚胺培南。肠杆菌科细菌对亚胺培南的耐药率低于10%,在各种抗生素中耐药率最低。③未确定革兰阴性杆菌还是革兰阳性球菌感染者,选用主要针对革兰阴性杆菌,并兼顾革兰阳性球菌的抗生素如亚胺培南或加用去甲万古霉素。④在应用亚胺培南背景下发生全身感染、高度怀疑病原菌为嗜麦芽窄食单胞菌者,可选用羧噻吩青霉素/克拉维酸甲[5]。因此需经常进行烧伤创面及烧伤病房环境、空气细菌生态学调查和细菌药性监测,分析菌种流行趋势和细菌耐药模式。这是烧伤感染经验性应用抗生素必须做的一项基础性工作[6]。需特别强调的是，要充分考虑病情的需要,根据患者以往使用抗生素的情况、临床表现,进行综合分析判断,施以相应的抗生素治疗，不拘泥于“逐步升级”的一定之规,且不滥用高效药、新型药和贵重药。

2.2.2科学性应用抗生素根据患者标本微生物化验室检测结果,即培养病原菌、药敏和产酶选用抗生素。治疗过程中,细菌及其抗生素的敏感性都处于不断变化之中,因此必须进行追踪监测,要特别警惕耐药强的菌种,精心选择用药。

2.2.3观察疗效及时调整用药方案[7]抗生素措施实施以后,要严密观察患者对治疗的反应。病原菌对所用抗生素敏感与否,与临床疗效密切相关。如临床疗效好,而检验报告的细菌对所用抗生素不敏感,则不要轻信此结果,要考虑检验报告可能有误,例如分离培养的细菌不是主要致病菌,而是污染菌或次要病原菌,应继续原有治疗。相反,如果所有细菌对所用抗生素敏感,而临床疗效不佳,则不要盲目乐观,轻信检验报告,而应从多方面查找原因,例如病原菌有无不断地进入血流,创面是否是其根源,为治疗设置的各种管道是否为感染途径等等。需要强调的是,一套抗生素治疗方案应使用3d后再对其疗效作出评价,不宜频频变更.

2.3使用方法大米大面积烧伤抗生素的应用,应突破以往阶梯式抗生素用药原则，(1)把高校抗生素提前在休克期(伤后48h内)使用，(2)在有效地覆盖创面的前提下，高效抗生素的连续使用时间原则上不超过伤后5d，最长不超过7d，主张早期、短程的“重锤猛击”，(3)晚期创面手术覆盖时，坚持外科围手术期抗生素预防用药原则，24h内停药,这样既降低了抗生素的应用数量，节省了治疗费用，又能提高疗效，延长抗生素的使用寿命。近期已有不少文献倡导:对重症感染患者应采用“去阶梯疗法”。但必须强调:①此方案只适用于严重烧伤;②“早用”必须结合早期手术;③早用必须早停。

参考文献

[1]黎鳌.黎鳌烧伤学.上海科学技术出版社,2001:78-80.

[2]张业龙,田社民等.15年严重烧伤患者感染细菌变迁及耐药情况分析《医药论坛杂志》,2007年.11期77.

[3]谢小毛,夏先考等.烧伤患者葡萄球菌医院感染及危险因素的调查.中华医院感染学杂志2000第10卷第3期169.

[4]高仲阳.抗菌药物的临床合理应用，2004年度全国执业药师继续教育教材，69.

[5]许伟石.烧伤感染的经验性应用抗生素问题.中华烧伤杂志,2002,18(2):71-7.

[6]杨荣华，荣新洲.抗生素在烧伤临床应用进展.广东医学，2006.3，第26卷3期305.

[7]柴家科.重视抗生素在烧伤临床的合理应用，中华烧伤杂志，2003.11第19卷增刊61.