家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值分析

家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值分析

赵佳

（上海市闵行区古美社区卫生服务中心上海201102）

【摘要】目的：分析家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值。方法：选取社区收治的高血压患者122例为研究对象，随机分为研究组（家庭医生签约服务）与对照组（常规管理）各61例，比较血压值、血脂水平与服药依从性。结果：研究组舒张压与收缩压较对照组低，血脂水平较对照组改善明显，服药依从率较对照组高，差异具统计学意义（P＜0.05）。结论：对高血压患者采用家庭医生签约服务模式能控制血压值并改善血脂水平，提高服药依从性。

【关键词】家庭医生签约服务；社区高血压慢病管理；应用价值

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）25-0239-02

临床常见的慢性疾病高血压，具有较高发病率，易并发心脑血管疾病，影响生活质量，目前对该病症缺乏针对性治疗措施，需长期服用降压药物，易导致患者产生负面情绪，因此根据病情严重程度配合个性化的诊疗对症护理模式是重要的，给予家庭医生签约服务能提高诊疗护理质量，以社区家庭医生管理服务团队为基点为患者提供优质诊疗护理服务，严格控制血压水平，达到控制疾病的目的。为分析家庭医生签约服务在社区高血压慢病管理中的应用价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

取2018年2月—2019年3月社区收治的高血压患者122例，研究组（n=61）：男35例，女26例，年龄58～84岁，平均年龄（71.53±5.36）岁；高血压分级：1级28例，2级23例，3级10例；对照组（n=61）：男35例，女26例，年龄58～84岁，平均年龄（71.53±5.36）岁；高血压分级：1级29例，2级20例，3级12例。各基线资料无显著差异（P＞0.05），可比。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：经检查符合《中国高血压基层管理指南》[1]诊断标准；自愿参与；符合伦理委员会审核。

排除标准：合并重要脏器功能障碍；听力障碍；严重心脑血管疾病；认知障碍；病历资料不全。

1.3方法

对照组实施常规管理，根据社区情况定期开展健康知识讲座，定期测定血压，给予药物或饮食指导。研究组在常规管理基础联合家庭医生签约服务，①签约后建立高血压病情档案，成立管理小组每年给予患者包括心电图、腹部超声、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇的免费体检或疾病筛查措施，强化疾病宣教力度，每月进行高血压相关内容健康宣教，心理师给予心理指导，采取同伴教育重建疾病信心。②社区专设家庭医生工作室，每周服务一次，研究组居民就诊时记录患者各项基础资料，测量血压水平，记录用药情况、锻炼情况及并发症情况。并保持有效沟通改善心理应激反应，告知其按时按量服药并维持血压值正常范围。③病情随访：定期通过电话回访、群组随访或上门随访等形式掌握病情，告知其保持规律性饮食习惯与生活习惯，若发生血压控制不稳定情况需及时家庭医生处就诊，根据体检结果做好督导措施，确保各项诊疗护理措施落实。④考核措施：每季度考核1次服务满意度，签约患者或家属填写，根据存在问题提出整改对策，将卫生服务经费与绩效工资挂钩，奖罚分明且定期开展培训措施，提高服务技能且给予患者安全感与信任感。

1.4观察指标

测定舒张压与收缩压。

血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

发放调查问卷评估服药依从度，完全依从：遵医嘱或说明书按时按量服药；基本依从：基本能按时服药，偶尔发生漏药情况；不依从：未按时用药并停药，依从率越高则管理措施越好。

1.5统计学方法

SPSS22.0分析数据，计量资料（血压值与血脂水平）（x-±s），t检验。计数资料（服药依从性）[n（%）]，t检验。P＜0.05，具统计学差异。

2.结果

2.1血压值与血脂水平

研究组舒张压与收缩压较对照组低，血脂水平较对照组改善明显，具统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1血压值与血脂水平（x-±s）

3.结论

高血压是社区常见慢性病症，老年群体内发病率高，患者易合并心脑血管疾病，临床以长期服用降压药控制血压水平，但受生理或心理因素影响，造成其依从性较差，因此根据病情严重程度配合对症诊疗护理能改善预后，具时效性。

有研究报道，家庭医生签约服务模式能改善该病症预后，其属新型诊疗模式，给予签约服务能密切联系患者与家庭医生，增加依从性且控制血压水平，切实采取对症降血压措施能避免血压波动过大造成就诊次数增加，同时成立专业性管理小组给予其针对性诊疗护理随访管理服务，将签约人数和高血压随访管理服务落实纳入社区卫生绩效考核，根据服务需求定期对服务项目作出调整，定期通过电话回访、群组随访或上门随访等形式主动与患者沟通，改善心理应激反应，搭建稳定的服务关系，提高其对医生的信任感，便于推动诊疗流程能顺利进行。

在本次研究中，研究组舒张压与收缩压较对照组低，血脂水平较对照组改善明显，服药依从率较对照组高，具统计学差异（P＜0.05）。由此说明本研究与陈璐,张珍和等文献报道具相似性，有效控制血压值。

综上所述，对高血压患者采用家庭医生签约服务模式能控制血压值并改善血脂水平，提高服药依从性，值得借鉴。

【参考文献】

[1]梁艳蕊.家庭医生签约服务模式在社区老年高血压患者管理中实施效果[J].慢性病学杂志，2019，20(01):70-72.

[2]陈璐，张珍和.家庭医生签约服务在老年高血压患者社区护理管理中的应用[J].中国社区医师，2018，34(23):123+125.