居民基本医疗保险门诊统筹的构建研究

居民基本医疗保险门诊统筹的构建研究

韩美江

新疆哈巴河县新型农牧区合作医疗管理中心新疆哈巴河县836700

【摘要】本文围绕基本医疗保险门诊统筹试点工作、居民基本医疗保险门诊统筹的构建思路两个方面展开讨论，对居民基本医疗保险门诊统筹的构建进行了研究，希望能够对今后我国居民医疗保险门诊统筹构建工作提出一些理论建议。

【关键词】基本医疗保险；门诊统筹；构建

《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》这一文章于二零零七年由国务院正式颁布，在文章中指出，国内有条件地区可陆续开展门诊医疗费用统筹试行工作。调查结果显示，当前我国有十几座城市已建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹，然而各地区在政策上存在一些差异，且经济水平也缺乏均衡，导致各地区在基本医疗保险门诊统筹上的程度也是有所不同的[1]。相关数据显示，2016年我国普通门急诊费用是2566亿元，比2015年增长了11.3%；2016年的门诊大病费用是844亿元，比去年增长的9.8%。平时大家关注较多的是住院费用，但是门诊费用的增长也是很快的，像北京和上海地区的门诊费用占比已经超过住院费用了，因此门诊这块也是需要值得警惕的。另外，现有的就医秩序仍然是大病小病涌向三级医院，2016年全国的门诊量近80亿次，加之现有无序的就医格局没有实质改变。这些都对医保门诊统筹建设构成了挑战。接下来，笔者将围绕以下几个方面论述如何开展城镇居民医疗保险门诊统筹工作。

一、基本医疗保险门诊统筹构建过程中存在的问题

（一）门诊统筹所覆盖的人口多、病重起点高

我国大部分地区的社区卫生服务中心并没有实施基本医疗保险门诊统筹工作，且居民难以选择距离自己较近的地方就医[2]。目前，国内试行门诊统筹制度所涵盖的病重有三十五类，起点均较高。然而多数社区卫生服务中心所配备的医疗设施并不足以诊治这些病重，导致大多数居民仍将医院作为第一选择。

（二）参保居民道德素质低下

自门诊费纳入统筹后，参保患者在意愿就诊时所支付的费用大大减少，这样也会进一步刺激患者医疗服务需求的提升，从而引起居民道德素质低下的问题。除此之外，再加上门诊医疗及诊断费用无统一标准，导致医生更容易对参保居民进行诱导，甚至为了自身利益而作出一些违背道德的事情。

二、居民基本医疗保险门诊统筹的构建思路

（一）提高对基本医疗保险门诊统筹试点工作的重视

各省市局的有关领导必须提高对基本医疗保险门诊统筹试点工作的重视，定期组织相关人员召开专题会议，共同分析试点工作的实施方案，抱着必须成功的态度来对待。不仅要创新思路，还应钻研有效的方法，使试点工作符合各省市政治经济条件[3]。上级领导也应加强监督管理力度，设置专职专人机制，明确各个岗位工作人员的职责权限，并定期进行考核，从全方位来确保基本医疗保险门诊统筹试点工作的顺利进行。

（二）制定相关规章制度

为了能够进一步提高基本医疗保险门诊统筹工作的有效性，医保中心必须全力配合此项工作的开展，建立系统的规章制度，针对门诊统筹所涵盖的范围、待遇补偿、结算方案、具体流程、审核批准等内容进行明确构建，此外，还应针对相关工作人员进行严厉监管，通过日常工作对工作方法进行不断改善，从而使居民的合法权益得到全面保障，使居民能够享受到应有的福利。

（三）对统筹门诊的有关政策进行全面宣传

基本医疗保险门诊统筹自二零零七开始实施以来一直都在不断地改进当中，然而大部分居民对其缺乏足够地了解，同时也不懂得如何对自己应有的权益进行应用，无法将医保门诊统筹工作的作用充分发挥出来[4]。所以说，我们必须加强此方面的宣传工作，让居民了解到医疗保险门诊统筹工作的重要性，具体可使用微信公众号、短信、传单等方式来进行宣传，尤其是公众号宣传方式在当前十分普遍，覆盖的群体较多，能够让居民全面了解到这一政策。

（四）对社区卫生服务中心进行充分运用

就目前情况来说，我国医保管理模式主要在社区进行，因此门诊就医结算方法也主要以社区为首，这一管理模式可以使社区卫生服务中心的功能得到充分发挥，为居民提供极大的便利性。作为社区卫生服务中心，也必须加强对居民基本医疗保险门诊统筹的宣传工作，引导居民有病看医生，消除拖延心理，全面促进门诊工作的进行。

（五）构建基本医疗保险门诊统筹机制

基本医疗保险门诊制度构建可以有效促进医保制度以及医疗健康管理制度的顺利实施。我国医保制度目前正处于快速改革阶段中，所涉及的范围也逐渐扩大，尤其是针对各种困难群众以及城镇居民，逐渐采用大病统筹制度，不再需要用到私人账户，这样一来医疗保险所承担的费用只包括意愿以及门诊大病[5]。门诊统筹资金主要来源于一部分基本医保基金以及一部分群体所支付的费用。然而为了能够避免出现参保居民出现道德滑坡现象，并组织医生故意诱导情况的发生，基本医疗保险门诊统筹需要建立专有的管理机制，否则将导致门诊统筹工作得不到有效控制。

三、结语

目前，我国居民基本医疗保险门诊统筹构建工作愈发深入，人们对健康的重视度也越来越高，有病就医已经成为了现代人的基本理念，这不仅是一种对自己负责的表现，同时也是对家人负责的表现。在过去的时间里，看病难、看病贵是一项难以解决的问题，国内大部分意愿都存在人满为患的困扰，医疗资源和求医者数量永远不成正比。有很大一部分患者受到自身经济条件的限制，无法继续接受治疗，任由病情蔓延。随着基本医疗保险统筹政策的实施与深化，看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解，越来越多的患者有能力接受治疗。所以说，居民基本医疗保险门诊统筹构建工作是势在必行的，它无论是对于国家来说还算对于居民来说都是利大于弊的，我们必须坚持将其落实下去，并在原因基础上不断改进和优化。

参考文献：

[1]苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度运行问题实证探讨[J].西南交通大学学报（社会科学版），2014，12（24）.46-48.

[2]周毕芬，许文兴，陈炳辉.建立新型农村合作医疗制度的思考[J].福建农业大学学报：哲学社会科学版，2012，7（15）.44-47.

[3]邹红，喻开志，李奥蕾.养老保险和医疗保险对城镇家庭消费的影响研究[J].统计研究，2013，30（11）：60-67.

[4]陈婷.基本医疗保险门诊统筹的构建分析[J].中国集体经济，2016，20（21）：100-101

[5]侯庆丰.城镇居民基本医疗保险门诊统筹补偿比例测算[J].中国卫生经济，2014，33（6）：43-45