宫缩乏力性产后出血的原因及药物治疗进展

宫缩乏力性产后出血的原因及药物治疗进展

陈剑琴

陈剑琴

广西北流市六靖镇中心卫生院（537423）

产后出血是分娩期严重的并发症，是全球孕产妇死亡的是主要原因，而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家［1］，我国孕产妇的产后出血发病率约占分娩总数的2%~3%［2］。产后出血的主要原因为子宫收缩乏力，软产道裂伤、胎盘因素(胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘部分残留)及凝血机制障碍等，其中子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%~90%［3］。本文就宫缩乏力性产后出血的原因及药物治疗进展作一综述。

1宫缩乏力性产后出血的原因

宫缩乏力性出血为分娩后24h出血的首位原因，所有产妇均有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生［4］。其高危因素主要包括：高龄产、巨大儿、羊水过多、胎盘早剥、多胎妊娠、胎盘前置、疤痕子宫、妊娠期胆汁淤积症等。文献指出［5］产后宫缩乏力多由滞产、急产、子宫肌伸长过度(多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等)、子宫肌纤维发育不良(子宫畸形、子宫肌瘤)、子宫肌壁受损、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等。聂芳［6］分析显示宫缩乏力的产后出血除有上述原因有关外，并发妊娠高血压综合征及高产次产妇均可发生产后出血。潘青荣［7］总结了宫缩乏力性产后出血的原因有：⑴严重的妊娠高征，全身水肿者；⑵产妇精神过度紧张、过度疲劳；⑶难产使产程时间过长；⑷分娩过程中过度多使用镇静剂、麻醉剂；⑸子宫过度膨胀影响肌纤维缩复；⑹子宫畸形及子宫发育不良；⑺胎盘位置异常；⑻多胎、胎儿过大、胎盘过大；⑼多产妇；⑽卵巢肿瘤、尿潴留；⑾体质虚弱、营养不良或肥胖；⑿子宫身有炎症、肿瘤、畸形、发育异常者；⒀新生儿性别对产妇心理影响原因均可引起子宫收缩乏力导致产后出血。作者在报道的37例宫缩乏力性产后出血中，剖腹产手术23例(62.15%)，正常阴道分娩14例(37.83%)。可见剖宫产产后出血要比自然分娩产后出血的概率大很多。目前认为［8］；造成剖宫产子宫收缩乏力的原因可能是剖宫产手术时麻醉剂使用不当，产妇有疤痕子宫或者子宫肌纤维先天发育不良、双胞胎或巨大胎儿致使子宫肌纤维伸展过度、产程后期进行剖宫产造成子宫下段菲薄长造成肌纤维收缩不足、剖宫产手术切断子宫肌纤维等。此外，钙离子不仅是子宫平滑肌兴奋的必要离子，而且参与人体凝血过程。由于子宫收缩与诸多因素有关，而钙浓度是其中一个很重要的因素，妇女妊娠时，母体血容量增加，使血钙浓度相对降低，胎儿的发育需钙量增多，在妊娠晚期对钙的需求量也就大大增加。故孕期补钙和剖宫产术前补钙可快速提升体内钙的浓度，使子宫平滑肌对宫缩剂的效应性增强，能更有效地促进子宫收缩，减少剖宫产产后出血量［9］。

2宫缩乏力性产后出血的药物治疗

目前对该病的治疗主要是通过药物来实现，其原则是及早恰当地应用止血、凝血药，以缩短第三产程，有效止血，减少产后出血量。常用的药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物及垂体后叶素等。(1)缩宫素：具有起效快，价格便宜，不良反应少，是促进子宫收缩的首选药物，其能直接兴奋子宫平滑肌，引起子宫平滑肌经直性收缩，压迫肌纤维中的血管使出血停止［10］。用于预防和治疗产后出血时，可以肌肉或静脉给药。研究表明，缩宫有较强收缩子宫作用，但主要作用于子宫底、体部肌肉，而对子宫下段作用弱。同时大剂量应用时可能引起高血压和脉率加快［10］，故24h总量应控制在80~100U内［11］。常规的方法是在连续均匀而有节律性地按摩子宫前提下，采用缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中静滴，必要时用10U直接行宫体注射。有研究显示［12］，宫颈注射缩宫素20U法、脐静脉注射缩宫素10U法，产后2h出血量与肌肉注射缩宫素组和静脉推注缩宫素组差异有显著性。但是，缩宫素的缺点是半衰期短，患者对缩宫素的反应不同，如果产后经治疗后继续出血，缩宫素就不能很好的预防，故近年来多用米索前列醇联合缩宫素治疗产后出血，认为米索前列醇在提高子宫收缩能力的同时还能在缩宫素不能预防产后出血的情况下发挥作用。于梅章［13］应用缩宫素联合米索前列醇预防剖宫产术后出血70例，结果显示产后2h与产后24h出血量明显少于宫缩素治疗对照组。此外，新药卡贝缩宫素和缩宫素都是多肽类激素的宫缩药，作用机制和缩宫素一样，为人工合成的长效缩宫素，血浆半衰期长达40min，用药后2min内即可见效，是一种见效快、缩宫作用持久的新型缩宫药，但价值昂贵。有研究显示［14］，卡贝缩宫素与缩宫素联用对产后出血有很好的预防和治疗作用。(2)麦角新碱：该药可有效收缩、子宫上段，常规用量为0.2~0.4mg，肌注或静推，其作用时间较长和持久，心脏病妊娠期高血压疾病者慎用。同时，胎盘未娩出前慎用，以防胎盘嵌顿在宫腔内，肝肾功能损害及对此类药过敏者不宜用。(3)前列腺类药物(PG)：近年来该类药物被证实对子宫有收缩作用，被广泛应用于宫缩乏力性产后出血的治疗，常用的制剂包括：①米索前列醇(米索)：是PGEI的衍生物，口服后能转化成有活性的米索前列醇，引起全子宫有力收缩。在增加子宫收缩频率的同时不影响孕产妇血压，对患有妊高征、糖尿病的高危产妇仍可使用［15］。该药可通过口服、直肠、阴道给药，将米索400μg放于直肠、阴道内，控制出血效果良好［16］。也可通过宫体、宫颈注射，或者肌肉注射。众多的研究已经显示，米索对预防阴道分娩时的产后出血效果良好，对子宫的收缩作用强于缩宫素，且舌下含服效果优于直肠用药［17］。冯可几等［18］对138例剖宫产结束时肛内放置米索600μg，结果显示术后2h、24h出血量与术后出血率与未用药组对照，差异有统计学意义(P<0.05)，提示米索预防剖宫产术后出血疗效显著。②卡前列甲酯栓(卡孕栓)：为我国上世纪80年代初研制合成的PGF2α衍生物，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用，具起效快、缩宫作用持久、不良反应少，近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血的效果肯定。姜金灵等［19］对400例正常足月妊娠阴道分娩者随机分组，其中卡孕栓组300例，在胎儿娩出后阴道给药1mg，缩宫素组100例，在胎儿前肩娩出后静脉注射10U，显示卡孕栓较缩宫素有更强的收缩子宫功能。③卡前列素氨丁三醇(欣母沛)：是前列腺素PGF2α的衍生物－氨丁三醇卡前列腺素，对不同时期妊娠的子宫均具有收缩作用，尤其是在治疗产后出血时，其往往通过增加子宫平滑肌的张力而使子宫压力增高，并使宫腔开放的血窦和血管迅速发生闭合而最终达到止血的目的［20］。因此，对剖宫产产后出血应在给予缩宫素的基础上予以欣母沛进行预防。黄桂芳［21］发现该药预防产后2h和24h的出血量效果显效，是剖宫产产妇较理想的药物之一。袁力等［22］研究发现，肌注或宫体注射欣母沛均可明显减少术中和术后产后出血量。赵金娟等［23］对收治的140例有高危产后出血因素患者随机分为两组，对照组予以缩宫素治疗，治疗组予以欣母沛联合缩宫素治疗，显示治疗但预防剖宫产产后的效果优于对照组。李芹等［24］观察到欣母沛用于预前置胎盘剖宫产产后出血也有较好疗效。可见，欣母沛具有安全、高效、迅速、方便的优点，减少出血量方面明显优于其他宫缩药物。但其最大的缺点是价格昂贵，故限制了其在临床上的广泛使用。④垂体后叶素：该药内含缩宫素和加压素，可使小动脉及毛细血管，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。温兰英等［25］报道可用静脉滴注，也可肌肉注射或宫体注射，其效果至今尚未肯定，有待进一步积累经验。⑤其他药物：晚近发现，部分孕产妇产后出血的病因为血钙浓度降低所致原发性宫缩乏力，故对该类患者可联合缩宫素和钙剂进行治疗。张丽［9］对126例剖宫产患者随机分为两组，观察组于术前30min静滴10%葡萄糖酸钙10ml，对照组予以静滴生理盐水100ml，显示术前补钙防治产后出血作用明显，产后联合应用缩宫素，更有利于促进子宫收缩，使出血量得到有效减少。杨武婷等［26］应用米索联合钙剂治疗剖宫产后出血，于术前10min舌下含服米索400U，取出胎儿后于脐静脉内胎盘方向缓慢静推10%葡萄糖酸钙10ml，结果显示产后24h平均出血量及出血率均明显降低。

3药物联合其他治疗

宫缩乏力性产后出血大多数患者经药物治疗后可治愈，但对于哪些病情严重者往往需要配合其他治疗。宋静［27］对25例患者在应用子宫肌壁注射及静滴缩宫素的基础上加用手术治疗(子宫动脉介入治疗)，显示术后出血量明显减少。陈利春等［28］对56例患者在应用缩宫素肌注和卡孕栓阴道置药的同时加宫颈钳夹术，效果显著。认

为钳夹术配合相应的药物治疗，是通过物理及化学方法能达到快速促进宫缩并得以持续止血的目的［29］。柴肖华［30］则在应用米索的基础上加用壳聚糖基止血纱条宫颈堵塞治疗150例阴道分娩后发生出血的患者，结果产后2h出血量与24h总出血量均明显少于单纯使用米索治疗的对照组。此外，有人对55例患者应用无齿卵圆钳机械性止血并配合相应宫缩剂比单用宫缩剂的患者出血量明显减少，且方便简单，成本低，无其他毒副作用［31］。

综上所述，宫缩乏力性产后出血是产后出血的常见类型，药物是治疗该类患者的有效方法之一。然而，对宫缩乏力性产后出血的患者，要及时作出正确的诊断，积极选用适当的方案进行治疗，在药物治疗效果未见明显时应及时加用其他治疗技术，从而提高临床治愈率和降低病死率。

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