闭合性损伤致脾破裂延迟出血21例

闭合性损伤致脾破裂延迟出血21例

江波

江波（湖北省京山县第二人民医院湖北京山431806）

【中图分类号】R657.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0187-01

脾损伤因脾脏组织结构和解剖位置的原因，在腹部外伤中较常见。腹部闭合性损伤中偶有脾破裂延迟出血的情况，对其诊治不及时会危及患者的生命，故及时正确的诊断非常重要。我院自2005年1月至2009年12月共收治外伤致脾破裂共21例，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料：1990年1月至2010年7月因脾破裂延迟出血入我院者共21例。其中男15例，女6例，年龄14-73岁，平均年龄39岁，受伤原因有：交通事故8例，坠落伤4例，打击伤7例，跌伤2例，均为闭合性损伤。

脾破裂出血就诊时距受伤时间最短者42小时，最长者22天。其中1周内出现脾破裂出血者占16例。

1.2临床表现：21例患者中左上腹疼痛和压痛为主患者18例，伴有不同程度的失血性休克者11例，伴有左侧肋骨骨折2例。

有18例患者首诊行超声检查；其中超声未发现脾脏损伤，而复查或再诊时行CT检查发现脾破裂者7例。出现出血性休克患者10例。腹腔穿刺抽出不凝血者16例。受伤后未就诊，而后出现头晕，乏力，出汗等表现后就诊行CT检查发现脾破裂2例。

1.3治疗方法及结果

出现休克患者积极抗休克，并急诊手术治疗。在我院治疗的患者中行非手术治疗保脾患者1例，为14岁男性，血流动力学稳定，无腹膜刺激征，经严格卧床休息三周后治愈出院，随访2年未出现异常。其余患者2例行缝合修补，6例患者行部分脾切除术，12例患者行脾切除术。术后3例患者出现脾热，21例患者均痊愈出院。

2讨论

2.1脾破裂延迟出血的诊断：关于脾破裂延迟出血相关的文献报道国内有很多，其中不少以延迟性或迟发性脾破裂为诊断。实际上这些患者大部分都是受伤后就诊时既有脾破裂，而就诊时由于医生疏忽或者医疗条件约束等其它原因，且患者血流动力学尚稳定故未及时发现，对于这些患者离开医院后因脾破裂出血再度就诊，大多医院往往诊断为延迟性或迟发性脾破裂[1]，认为迟发性脾破裂应该是首次就诊时脾脏CT扫描阴性，而后再出现了脾破裂。那么，如果依据这个标准，我们所见到的大多数患者可能只是脾破裂的延迟诊断。

常规超声检查对实质性脏器损伤的检出率仅为41%，但对腹腔内游离液体的敏感性较高，达到93%[2]，急诊状况下，病人配合差，时间紧迫，而接诊超声医师水平和经验又不同，这为出现脾破裂延迟出血提供了可能性。

增强CT作为临床重要检查手段，因其扫描速度快，血管密度分辨率高，不受体位及肠道积气限制的特点，能够较清晰显示血肿大小、范围，包膜下积血等，其对脾破裂的诊断敏感性高于超声检查，报道增强CT对脾创伤的敏感性和准确性为95%，故它的使用可提高诊断的准确率，并可根据CT对脾脏创伤分级，指导手术术式选择[2]。

增强CT的优点是显然的，我们收治的患者中有7例患者行CT检查后发现为脾被膜下血肿，而在初诊时行超声检查并没有发现。不过由于条件所限，也很难所有的患者都行该项检查，故对于病史的采集和病情变化的观察显得非常重要，必要时复查CT,以免遗漏最佳诊治机会，以及防止出现严重的不良后果。

2.2延迟破裂出现的时间

脾破裂延迟出血国内报道出现时间不一，方河清等[5]报道最长一例距创伤后3个月出现。邱云峰等[2]报道最长一例97天，说明脾破裂延迟出血可能出现于外伤后很长时间可能，我们所诊治的患者中外伤后最晚出现出血的患者为22天。该患者增加腹压后突然出现头晕，出汗等表现就诊，就诊是出现了休克体征。文献报道常见脾破裂延迟出血发生时间多在4-8天[3]，故对怀疑脾损伤的患者，对其2周内的严密观察是很有必要的。

2.3脾破裂的治疗

脾破裂的治疗有传统的脾切除术和目前日益受重视的保脾治疗，其中保脾治疗方法有：非手术保脾治疗和手术保脾治疗。脾破裂生物胶粘合止血，脾破裂的物理凝固止血，脾破裂缝合修补术，部分脾切除术，自体脾组织移植，选择性脾血管栓塞[2]。随者脾功能的认识加深，目前在脾脏治疗中越来越多的医院和外科医生在治疗中会考虑保脾治疗[3]。在我院治疗的患者中行非手术治疗保脾患者1例，为14岁男性，经严格卧床休息三周后治愈出院，随访2年未再出现异常,其他患者行手术治疗。目前临床工作中血腹的出现不再是非手术治疗的禁忌症和手术治疗的绝对指证，腹腔穿刺阳性即行剖腹探查，会发现67%的患者仅有脏器的表浅裂伤且大部分出血已经停止[1]。再加上对脾脏功能的认识逐渐增加，保脾治疗越来越得到大家的重视。特别是年轻患者，要注意能保脾者要尽量保脾治疗。目前中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组推荐使用符合我国实际情况的脾脏损伤4级分级法，其中Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级均可采用不同的保脾治疗方法[3]，该方法简便易记，便于实际应用，笔者临床实践中体验该分级法在脾外伤的治疗中确实很有帮助。

参考文献

[1]方河清，刘颖斌，许斌，等.迟发性脾破裂32例诊治分析[J].中华创伤杂志2003,19,(7),395-397.

[2]邱云峰,田发琳，许世吾，等，外伤性延迟性脾破裂15例的诊断和治疗[J].中华普通外科杂志2003,18，（12）：749-749.

[3]中华医学会外科学分会脾功能与脾脏外科学组，脾损伤脾保留手术操作指南[J].中国实用外科杂志，2007,27,(6)，421-423.