浅谈我院近三年处方点评

浅谈我院近三年处方点评

何湘

何湘（广东省阳江市中西医结合医院广东阳江529500）

【摘要】目的通过处方点评和院内公示，找出不合理处方存在的问题，反馈给有关医师，达到提高处方合格率，提高临床医师合理用药水平，最大限度地保障医院医疗质量和医疗安全的目的。方法收集我院最近三年处方点评有关资料，依照相关法规，进行分析和处理。结果医师开具处方的法律意识和合理用药意识增强，处方合格率不断提高。

【关键词】处方点评不合理处方合理用药处方管理办法

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0361-02

我院是在1999年末建立的，职工有300多人，日平均门诊量450多人次，二甲医院规模。当时医院无论是硬件还是软件，都有不足之处，特别是医院技术人员素质参差不齐，在一定程度上影响医院可持续发展。自卫生部《处方管理办法（试行）》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等药事法规颁布以来，医院医疗质量管理部门与药剂科根据上述有关规定，对医院医师处方进行点评和干预，取得较满意的效果。

1资料与方法

1.1资料来源

为便于统计，抽取近三年已点评的处方各1560张（不包含麻醉、精神药品处方和中药处方），即2010年处方1560张、2011年处方1560张和2012年处方1560张。

1.2点评方法

根据《药品说明书》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床用药须知》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《广东省医疗机构处方格式》《广东省医疗机构处方点评制度实施意见（试行）》，检索《中国医院数字图书馆》近年临床治疗指南或专家共识等方面的内容。注重循证医药学证据，结合医院处方点评标准和细则，重点从处方书写规范审核内容、用药适宜性审核内容及超常处方三个方面逐一点评，其中任一项不规范即判定为不合理处方。填写医院《处方点评工作表》，用Excel2007软件进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合理处方进行分析。

2点评结果

在抽取的2010年1560张处方中，有150张是不合理处方，占9.62%，其中处方书写不规范120张，处方用药不适宜23张，超常处方7张；抽取2011年1560张处方中，有129张不合理处方，占8.27%，其中处方书写不规范106张，处方用药不适宜15张，超常处方8张；抽查2012年1560张处方中，有93张不合理处方，占5.96%，其中处方书写不规范80张，处方用药不适宜9张，超常处方4张。具体情况依次见下表1、表2、表3。

表12010年-2012年处方书写不规范分布情况

3处方点评案例分析

3.1不适宜处方案例2010年8月份妇产科门诊

患者，女性，36岁。临床诊断为尿路感染，处方用药：呋喃妥因片50mg，2粒/次，3次/日；左氧氟沙星片0.2g，2粒/次，2次/日；碳酸氢钠片0.3g，2粒/次，3次/日。上药各口服三天。

点评：泌尿系统感染，以革兰氏阴性杆菌（如大埃希菌）较多，可达70.4%，阳性菌28.3%，真菌1.3%，支原体不是引起泌尿感染的主要细菌[1]。氟喹诺酮类药物对大肠埃希菌耐药株在50%以上，必须根据细菌药敏试验结果选用[2]。药物配伍方面，呋喃妥因与左氧氟沙星没必要联用，单用呋喃妥因片即可。另一方面，呋喃妥因与左氧氟沙星不宜与碳酸氢钠联用，合用使前者疗效降低，后者由于尿PH值升高，极易引起结晶尿，刺激肾脏。

3.2不适宜处方案例2011年5月急诊科门诊

患者，男性，21岁。临床诊断为咽喉炎，处方用药：5%葡萄糖注射液500ml，青霉素G80万*6（皮试），静滴，每日一次，连用3天；牛黄解毒片，2片/次，3次/日，连口服3天。

点评：青霉素类、头孢菌素类，其它β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗菌药物，每日一次的用法不妥，因其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其使用原则是将时间间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4各半衰期给药一次，每日一次量难于达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。二是溶媒选择不对，青霉素及头孢菌素类，静脉滴滴注量为100ml～200ml为宜，如果选用溶量过大（500ml）注射液，溶液浓度过稀，减低抗菌效果。另外，青霉素的最适宜PH值为6～6.5，偏酸偏碱都会加速其分解，影响疗效。由于葡萄糖注射（PH3.2～5.5）的酸催化作用及PH值与青霉素的稳定PH值相差较大，而生理盐水的PH值为6.2，青霉素加入其溶液中可使有效维持时间较长，疗效好[3]。故静滴青霉素宜选用PH值中性的生理盐水来稀释。

3.3用药不适宜处方2012年4月外科门诊

患者，男性，43岁。车辆致左小腿外伤出血，处方用药：破伤风抗毒素1500IU，皮试，肌注；左氧氟沙星片0.2g，0.4g/日,2次/日；维生素B6片10mg，20mg/次，3次/日，口服药品各药3天。

点评:患者小外伤，清创包扎，注射破伤风抗毒素即可。的确需要抗菌药物预防感染，使用一、二代头孢菌素即可，不必使用氟喹诺酮类药物[4]。

3.4超常处方处方2012年8月儿科门诊

患者，女性，6岁。医师诊断为急性胃炎？处方用药：小柴胡颗粒100g，10g/次，3次/日；颠茄合剂30ml，2.5ml/次，3次/日，饭后服；胃康灵合剂100ml，5ml/次，3次/日；0.9%氯化钠注射液100ml，热毒宁针10ml，静滴。

点评：此处方争议多多。处方点评小组人员对每种药品的使用都有不同意见，小部分同志认为处方用药基本合理，无原则上错误；大部分同志认为属超常处方，无适应证用药。如争议最大的是热毒宁注射液使用是否合理。热毒宁注射液说明书中的功能主治为有清热、疏风、解毒等作用。常用于外感风热所致感冒咳嗽，症见高热、微恶风寒、头痛身痛、咳嗽、痰黄；上呼吸道感染、急性支气管炎见上述证候者。其副作用有胃肠道反应。因此，患者不宜使用热毒宁注射剂。对于颠茄合剂，一日口服三次，又是否合理呢？

4讨论

不合理处方的出现是多方面引起的，有主观因素，也有客观因素等。我院由于是新医院，人员梯队特别是临床医师梯队建设不合理，如新人多，退休返聘人员多，中级人员少，且每年人才流动大，再加上处方监管部门管理不到位，不规范处方占的比例较大。如何最大限度的减少不合理处方，使临床用药安全、有效、经济，值得探讨。

4.1不规范处方

退休返聘医师出现的比例大，他们开方是过去老一套，不注意细节，甚至批评他们还不接受。

4.2超常处方

工作不久的医师由于工作缺乏经验，理论知识也不是很扎实，加上经济基础差些，极易受医药购销不正之风的影响，有“回扣”的药品常会多开。同时，西医师对中成药的功能主治常了解不够，常滥用。

4.3处罚力度不够

我院对不合理处方有公示和处罚，但力度不够，每张处方只罚相当于当月绩效工资的百分之二，一些医师对处罚结果觉得无所谓，建议经济处罚重些，让不合理处方者感到心疼。

4.4药师工作站有待建立

由于我院没有建立药师工作站，医师电子处方直传收费窗口，收费员无法判断不合理处方，“按章办事”完成收费了事，不合理处方到药房人员手中进退两难，不是十分严重不合理者，只好调配发药。若药师工作站有安全用药模块，不合理处方会大大降低，药师工作量也减轻。

4.5患者方面的原因

门诊病人常来自四面八方，特别需要治疗的一些病人，一天给药几次无法接受，造成时间依赖性的抗菌药物只能一天注射一次了事，你说他处方不合理，他说也无耐。

4.6点评处方者方面

处方点评者需要全面的医药学知识，同时，门诊处方点评缺少一些患者必要的仪检报告，单凭处方临床诊断，判断是否合理用药有点片面，这样使一些被判为不合理处方的医师不满意。

5体会

我院通过建立“处方点评管理办法”，通过对医师处方书写规范和临床合理用药知识的培训等，并每月对不合理处方进行院内公示、涉及的医师进行经济处罚，谈话等形式进行分析和教育，使近3年来处方的合格率慢慢的提高。对不合理处方公示、反馈和处罚是监管的手段，提高处方质量，促进合理用药是目的。因此，不合理的医师处方在未调配前进行干预和纠正，其意义远远大于调配发药后的干预和处罚。医院内部建立药师工作站十分重要，借助合理用药软件，使医师不合理处方得到及时的提示、纠正，医疗质量才能进一步提高。

参考文献

[1]姚丽，施玉成，孙俊.泌尿系感染菌群及药敏分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(8):1192.

[2]夏国俊.抗菌药物临床应用指导原则-宣贯手册[M].中国中医药出版社，2004,57.

[3]张红兵，于改桃.常用抗菌药物注射溶媒及稀释剂的合理选择及分析[J].中国误诊学杂志,2001,1(2):308.

[4]卫生部办公厅,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.