特殊类型胆囊结石腹腔镜胆囊切除的研究

特殊类型胆囊结石腹腔镜胆囊切除的研究

丁广锋

（四川雅安紫罗兰医院??四川雅安625000）

【摘要】目的：分析特殊类型胆囊结石腹腔镜胆囊切除效果，总结手术经验。方法：2013年1月—2017年7月，医院处理特殊类型胆囊结石65例，化脓性胆囊大部分切除25例，巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例（胆囊与网膜紧密粘连6例、胆囊与横结肠冰冻样粘连9例，合并胆囊底粘连5例），颈部结石嵌顿9例。10例化脓性胆囊炎大部分切除，其余都采用全切除术。结果：手术时间（85.5±11.4）min，术中出血量（62.4±15.6）ml，住院时间（5.3±1.2）d。术中并发症7例，术后并发症14例，中转开腹3例，主要与致密粘连、分离困难有关。结论：腹腔镜胆囊切除也可用于特殊类型胆囊结石，严重并发症发生率低，若觉困难，也可及时中转。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；特殊类型胆囊结石

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）04-0012-02

【Abstract】ObjectiveToanalyzetheeffectoflaparoscopiccholecystectomyforspecialtypesofcholecystolithiasis,andtosummarizetheexperienceofoperation.MethodsFromJanuary2013toJuly2017,thehospitaltreatmentofspecialtypesofgallbladderstonesin65cases,purulentgallbladdersubtotalresectionin25cases,hugestoneampullaincarcerationin16cases,15casesofgallbladder(omentumadhesionaroundgallbladderandcloseadhesionin6cases,gallbladderandcolonfrozenadhesionin9cases,5casesofgallbladderbottomadhesion,neck)stoneincarcerationin9cases.Mostofthe10casesofsuppurativecholecystitiswereexcisedandtherestwereallexcised.ResultsTheoperationtime(85.5±11.4)min,intraoperativebleeding(62.4±15.6)ml,andhospitalizationtime(5.3±1.2)d.Therewere7casesofintraoperativecomplications,14casesofpostoperativecomplicationsand3casesofconversiontoopenabdomen,whichwasmainlyrelatedtodenseadhesionanddifficultyofseparation.ConclusionLaparoscopiccholecystectomycanalsobeusedforspecialtypesofcholecystolithiasis.Theincidenceofseverecomplicationsislow.Ifitisdifficult,itcanalsobetransferredintime.

【Keywords】Laparoscopy;Cholecystectomy;Specialtypeofcholecystolithiasis

我国是三大结石高发地区之一，胆囊结石是常见的结石疾病，近年来因人口平均年龄的增长、饮食结构的变化，胆囊结石疾病发生率呈上升趋势。腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，循证研究、大量meta分析证实相较于开腹手术，腹腔镜胆囊切除术可缩短住院时间、减少出血量，降低感染、慢性疼痛等并发症发生风险[1]。但手术也存在相关并发症，特别是复杂、特殊类型的胆囊结石，中转开腹风险较高，总结经验非常必要。迄今为止，复杂胆囊结石腹腔镜手术对医师而言仍然是富有挑战性的工作。2013年1月—2017年7月，医院处理特殊类型胆囊结石65例，对其展开了回顾性分析，现报道如下。

1.资料及方法

1.1一般资料

本组65例对象，其中男20例、女45例，年龄（56.1±10.2）岁。特殊表现：化脓性胆囊大部分切除25例，巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例，颈部结石嵌顿9例。入院时临床表现：发热36例，均伴有不同程度的腹痛，VAS评分（3.6±1.5）分，C反应蛋白（CRP）上升34例，Murphhy’s阳性征40例。病程（5.5±1.4）h。合并胆囊息肉13例，慢性胆囊炎病史35例，胆囊壁厚度（0.75±0.22）cm。合并症：高血压15例、糖尿病2例。

1.2方法

急性期，均给予山莨菪碱20mg，静脉滴注，部分患者硫酸镁治疗，25%硫酸镁口服，对症治疗，补液、纠正水电解质紊乱、物理退热，控制治疗合并症。进行影像学检查后诊断，诊断为急性结石性胆囊炎，同时初步判断胆囊大小、胆囊壁厚度、胆总管内径、胆囊分型，判断结石的数量、大小，从而判断是否达到手术治疗的标准，评价胆囊功能，达到手术治疗的标准。6例化脓性胆囊炎患者采用穿刺引流，1～2日后手术。气管插管全麻，仰卧位，脐孔下缘10mm套管为观察孔，标准三孔或四孔手术。术中见巨大结石壶腹部嵌顿16例，胆囊周围粘连15例（胆囊与网膜紧密粘连6例、胆囊与横结肠冰冻样粘连9例，合并胆囊底粘连5例），颈部结石嵌顿9例。钝性方法分离松解粘连，评价胆囊功能，胆囊壁严重增厚，功能差，无法进行保胆结治疗。解剖分离胆囊三角区，结扎离断胆囊管、胆囊动脉，10例化脓性胆囊炎大部分切除，其余都采用全切除术。大部分切除术中，需要小心的将胆囊前壁底部切开，吸除出胆汁，沿胆囊纵轴切开胆囊，取出结石，在胆囊与肝床交界处切开胆囊壁，双极电凝止血，冲洗胆囊内部，检查胆囊管与胆囊颈，去除伴随的颈部结石，确认无残留后，电钩横断胆囊颈部，分离出胆囊动脉夹闭后切断，胆囊管套扎处理。生理盐水冲洗，放置腹腔引流管。

1.3观察指标

手术时间，出血量，住院时间，并发症发生情况，中转开腹情况。

2.结果

手术时间（85.5±11.4）min，术中出血量（62.4±15.6）ml，住院时间（5.3±1.2）d。术中并发症7例，呼吸循环紊乱6例、术中出血1例。术后并发症，发热10例，胆漏1例（本例术中已放置腹腔引流管，自行引流两周后自愈，B超复查无积液后拔除引流管），疼痛7例，腹胀1例。中转开腹3例，主要与致密粘连、分离困难有关。

3.讨论

3.1?特殊类型的胆囊结石

特殊类型的胆囊结石主要包括胆囊底与周围粘连、嵌顿等原因所致难取结石、化脓性胆囊炎等。绝大多数的研究显示，采用腹腔镜手术患者可从中获益，预后更好，且不会增加严重并发症发生风险。在拟定治疗方式时，需要进行详细的风险特别是中转开腹风险评估。超声是基本的诊断方法，能够量化分析胆囊壁厚度、积液情况，定性诊断粘连、胆囊功能、结石位置与嵌顿情况，从而分析腹腔镜手术的难易程度。随着手术技术水平的提高，经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的适应症明显更广，禁忌症少[2]。本次研究中，仅3例出现中转开腹，且未见严重并发症。与国内外相关学者的研究报道基本一致。目前，越来越多的研究显示，胆囊切除会增加胆管癌、胆管结石发生风险，影响远期生活质量。故保胆术越来越受欢迎，还可通过超声评估胆囊功能、是否存在梗阻评估保胆的可能性。

3.2?处理要点

对于特殊类型的胆囊结石，腹腔镜处理的要点是：（1）选择合适的手术时间，对于危重症特别是老年人，若有必要可先保守治疗，采用穿刺引流等方法，稳定病情再手术。急性期的治疗方法基本成熟，包括解痉、抗感染、退热、纠正水电解质紊乱、禁食等，需重视合理的用药，联合用药需要重视不良反应的预防，对于老年患者特别加强安全管理，以免引起不良后果，如口服硫酸镁，因过量的镁离子摄入，导致心肌细胞表面离子水平变化，可能会诱发心律失常，需控制剂量、给药速度，出现异常及时停药，严格把握适应症、禁忌症。除本次研究的入选对象外，还存在其他类型的复杂类型胆囊结石，如何并脂肪肝并肝内结石，还需要积极的保肝、引黄治疗。（2）重视超声技术的利用，了解病史，以分析患者的病情，判断结石的成分，指导手术治疗，评估手术治疗的风险，积极诊断，如分析是否伴有胆管扩张等改变，根据结石的成分选择合适的治疗策略。有条件的医院，可采用三维成像技术辅助诊断，如CT增强扫描，明确解剖学图像，针对联合处理肝内胆管结石的对象[3]。（3）规范的松解粘连，需要细致的判断粘连的程度，尽量采用电凝，小束分离，避免出现出血等并发症。本组3例中转主要为致密粘连对象，分离难度大，不得出中转。需要注意的是，对于伴有Calot三角明显充血、水肿或纤维化等改变，可先将病变的胆囊切除，而不强行处理胆囊三角，以避免术中损伤发生风险[4]。（）4合理的碎石，对于较大结石，可在碎石前放入标本袋中，用取石钳在袋中夹碎结石逐一取出。（5）准确的识别胆囊变异结构，避免损伤胆管，正确的识别胆囊管，避免将其误认为胆囊管，常见的变异为胆囊管上存在细小胆管、胆囊管过短或缺如、胆囊管在肝总管前壁或背面汇入等，需要给予足够重视，需要注意的是胆总管也容易被误认为血管、淋巴管，特别是不强行处理胆囊三角的对象，更容易出现误漏诊。（6）有轻度胆总管扩张病例，术前应行核磁共振成像检查，排除胆道结石及胆道下端肿瘤；术中注意观察，长期较大结石压迫胆总管，可引起上端胆管扩张，必要时术中可行胆囊管插管胆道造影，进一步排除胆总管病变。（7）术中及时处理胆管损伤等并发症，除探查术野是否存在胆汁等异常特征外，还可通过胆管造影分析造影剂外渗判断是否存在异常[6]。除了上述要点之外，手术医师及护理人员也要深入钻研相关的术式及护理方法，以此满足不同患者的实际需求。

3.3?小结

综上所述，腹腔镜胆囊切除也可用于特殊类型胆囊结石，严重并发症发生率低，若术中分离困难，也可及时中转。但本研究存在诸多的不足之处，如：未能展开对照研究，所选入组对象例数较少，日后将展开更为深入与系统研究，通过多中心对照研究，以此明确这一术式的远期疗效。

【参考文献】

[1]郑凯欣,许锐锐,韩慧,等.单孔与多孔腹腔镜胆囊切除术的安全性Meta分析[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2016,9(03):146-151.

[2]李娟,魏小果,卢启明,詹丽,柳鹏程.胆外疾病与胆囊结石相关性的研究进展[J].临床肝胆病杂志,2016,32(05):1018-1021.

[3]朱一维,刘莉,岳红双.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机选择的Meta分析[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(06):421-425.

[4]程廷涛.经腹腔镜逆行、次全胆囊切除术治疗复杂胆囊结石对比观察[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(52):10110，10113.

[5]郭保中.复杂困难结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(05):360-363.

[6]胡荣生，于伟，李秋波.腹腔镜下胆囊切除术手术相关并发症危险因素的回归分析[N].海南医学院学报，2013，19(1):77-79.