肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽在急性心肌梗死诊断中的临床应用

肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、B型钠尿肽在急性心肌梗死诊断中的临床应用

丁成彦

丁成彦

（曲靖市第一人民医院心内科云南曲靖655000）

【摘要】目的：探讨联合肌钙蛋白I（CTNI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、B型钠尿肽（BNP）在早期急性心肌梗死(AMI)中的水平变化情况，以便早期诊断AMI，对AMI及时进行干预，挽救缺血心肌，减低死亡率，改善预后，提高生存质量。方法：将符合标准的入选人群分为：对照组（168例）、急性心肌梗死组（168例），共两组；比较对照组与急性心肌梗死组血清中CTNI、CK-MB、BNP水平变化情况。结果：AMI患者入院时CTNI、CK-MB、BNP水平显著高于对照组，两组间差别有显著统计学意义（P＜0.05）。结论：联合监测血清中CTNI、CK-MB、BNP水平对确诊AMI有重要临床价值，与冠状动脉造影（CAG）结果相关性高。

【关键词】肌钙蛋白I；肌酸激酶同工酶；钠尿肽；急性心肌梗死

【中图分类号】R446【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）04-0058-03

TroponinI,creatinekinaseisoenzyme,b-typenatriureticpeptideinthediagnosisofacutemyocardialinfarctioninclinicalapplicationDingChengyan.FirstPeople'sHospitalofQujing,inYunnanProvince,Qujing655000,China

【Abstract】ObjectiveExplorejointtroponinI(CTNI),creatinekinaseisoenzyme(CK-MB),b-typenatriureticpeptide(BNP)levelsinearlyacutemyocardialinfarction(AMI).MethodsShouldconformtothestandard,pidedintothecontrolgroup(168cases),acutemyocardialinfarctiongroup(168cases).ResultsThepatientswithAMICTNIonadmission,CK-MB,theBNPlevelwassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup,differencebetweenthetwogroupshavesignificantstatisticalsignificance(P<0.05).ConclusionJointmonitoringserumCTNI,CK-MB,BNPlevelshasimportantclinicalvaluetothediagnosisofAMI,withtheresultsofcoronaryangiography(theCAG)highcorrelation.

【Keywords】TroponinI;Creatinekinaseisoenzyme;Natriureticpeptides;Acutemyocardialinfarction

及早诊断急性心肌梗死（AMI），及时进行溶栓、抗凝、强化抗血小板聚集、急诊冠脉介入治疗，可挽救顿挫、冬眠心肌，减低死亡率，改善预后，提高生存质量。目前认为，心肌肌钙蛋白I((cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)对急性心肌梗死(AMI)诊断具有高度的敏感性和特异性[1-4]，而CTNI、CK-MB、钠尿肽(BNP)联合检测对AMI的诊断国内报道较少，本文对2012年01月至2013年12月我科确诊的AMI病人进行CTNI、CK-MB、BNP联合检测，比较三者早期联合早期诊断AMI的敏感性和特异性。

1.资料与方法

一般资料选择2012年1月至2013年12月在我科确诊为AMI患者168例，其中男124例，女44例，年龄32～89岁，平均62.55岁。心脏瓣膜病、左心室射血分数＜30%、严重肝肾功能不全、心包疾病、急慢性感染、严重肺功能不全除外。所有患者诊断符合国际心脏病学会及世界卫生组织缺血性心脏病的诊断标准，必须至少具备以下3项标准中的2项：⑴典型的缺血性胸痛的临床表现；⑵心电图的动态变化；⑶心肌酶谱的血清水平动态变化；且所有患者均通过冠状动脉造影（CAG）确诊。另选择性别、年龄匹配的排除急性冠脉综合征、急慢性心力衰竭168例非AMI患者作为对照组。对所有入选患者详细记录年龄、性别、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、极低密度脂蛋白(VLDL-C)、吸烟史等资料。

1.1标本采集

在患者入院时急诊采集静脉血10ml，离心分离血清，样本在1小时内进行测定CTNI、CK-MB、BNP。

1.2试剂及仪器

由美国雅培公司提供的CTNI、BNP试剂盒，采用美国雅培公司生产的AXSYM全自动免疫分析仪；由上海申能试剂公司生产的CK-MB商品试剂盒，采用日立7600型全自动生化分析仪。采用微粒子酶免疫分析(MEIA)法测定肌钙蛋白I(cTnI)和BNP；采用酶速率法测定CK-MB。试剂及仪器测定在全自动免疫分析仪(AXSAM)、全自动生化分析仪(日立7600型)上进行，测定条件、质控、标准品等均按说明书要求进行。

1.3冠状动脉造影

采用Judkins法，用6F左右冠脉造影导管经右桡动脉途径行冠状动脉造影，造影结果由2名以上有经验的心脏介入医师在不知患者分组情况下阅读分析，依据急性心肌梗死诊断标准进行诊断，并对确诊患者立即进行冠脉介入治疗。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计软件处理数据，正态分布计量资料用以均数±标准差(）表示，非正态分布，用中位数和中位数（M±Q）表示；计数资料用百分比表示。计量资料，两组样本间资料参数的比较,正态分布资料采用两独立样本t检验，非正态分布资料用Mann-WhitneyU检验;计数资料用x2检验。所有检验P<0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1AMI组与非AMI患者之间基本临床资料比较AMI组与对照组之间的临床资料无统计学差异，P>O.05，见表l。

表1两组基本资料比较

注：TG、TC、HDL、VLDL单位为mmol/L

2.2两组患者的血清cTnI、CK-MB、BNP水平比较AMI组血清BNP、InI、CK-MB水平明显高于对照组，差别有显著性（P<0.05），见表2。

表2两组检测指标比较

2.3联合检测cTnI、CK-MB、BNP对AMI诊断的敏感度为92.8％、特异性为83.％，cTnI、CK-MB、BNP分别单独检测的敏感度、特异性(分别为66.67％、93.33％；43．33％、93.33％；88.33％、91.67％),与单独检测明显增高，P<O.05，见表3。

表3三项联检与冠状造影相关比较

3.结论

早期联合检CK-MB、cTnI、BNP对AMI诊断的敏感度和特异性优于这三者单独检测的结果，与冠状动脉造影结果有一致性，可以为急诊胸痛病人行急诊冠状动脉造影及介入治疗提供有力的证据支持。

4.讨论

AMI是心血管内科死亡率极高的急症之一，及早、快速、准确诊断AMI并采取合理有效的治疗措施，对挽救患者生命致关重要。虽然大部分AMI患者可以通过典型的症状、体征及心电图进行诊断，但部分患者临床表现及心电图改变均不明显，只有通过各种心肌损伤标记物的检测，早期诊断AMI，及时行再灌注治疗，有效降低死亡率，改善生活质量及预后。

CTNI是心肌的调节蛋白，是用于早期诊断心肌损伤和急性心肌梗死的重要指标[5]。当心肌细胞缺血、缺氧发生变性、坏死时CTNI、CTNT进人血液循环，由于二者分子量小，较易进入血液循环，2～3小时开始升高，24小时达到高峰，持续5～7天，因此检测CTNI作为心肌细胞受伤的指标有交感的诊断价值。而且其特异性不受肾脏疾病、剧烈运动、骨骼肌受损影响[6]，在心肌损伤时出现早，持续时间长，能反应小面积的急性心肌梗死，是早期诊断和判断心肌梗死转归的理想指标。在发病初期，CTNI特异性不如肌红蛋白，但在发病10小时后其敏感性和特异性均为100%，近年来国内外将CTNI应用于诊断AMI的指南，而且其诊断价值显著高于其他心肌损伤标记物及心肌酶谱。因其早期诊断AMI敏感性较低，本课题联合BNP、CTNI、CK-MB诊断早期AMI，弥补了这一不足。

心肌酶谱是最早应用于诊断AMI的血清标记物，但其敏感性及特异性均较低，而且需动态观察，很难做到对AMI的早期诊断。支梦和等[7]对97例AMI患者进行连续的CK-MB观察显示CK-MB与AMI的梗死面积之间有显著的正相关，可方便了解梗死面积及溶栓效果。

B型钠尿肽是由心室肌分泌的一种神经内分泌激素，具有利钠、利尿、扩血管、拮抗交感神经(SNS)和对抗肾素-血管紧张素-醛固酮激素（RAAS）等多种生物学效应[8]。多项研究表明，AMI的血浆BNP浓度明显升高，与梗死面积正相关，与LVEF值负相关。Motwani等[9]对16例首次前壁AMI患者梗死后2天、42天、半年的血清BNP浓度进行检测，并与核素测定的LVEF进行相关性分析，发现BNP与LVEF呈正相关。近年来急性冠脉综合征（ACS）的BNP变化也引起了人们的注意，Taiwar等[10]比较了稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛的BNP水平，证实不稳定心绞痛组患者血浆BNP明显升高。Stein等[11]对有胸痛症状且心功能较好的患者进行BNP水平分析证实，不稳定型心绞痛患者的BNP水平明显高于稳定型心绞痛患者及正常人。Leroy等[12]报道，在心功能正常的情况下，不稳定型心绞痛及急性心肌梗死患者BNP水平明显高于非冠心病患者，且BNP水平改变出现在通常的急性冠脉综合征(ACS)指标改变之前。AMI发生后，心脏收缩功能降低，心肌特别是位于梗死及正常心肌交界处室壁张力升高，心脏负荷加重，刺激BNP大量分泌，血清BNP水平对AMI患者诊断具有较强的预测价值。BNP是充血性心力衰竭和AMI患者的诊断及预后标记物。目前普遍认为，BNP在ACS预后判断方面具有重要价值。正常人血浆中BNP浓度较低，在AMI发作后16小时之内，BNP水平迅速升高100倍甚至更高，以后逐渐下降。BNP浓度水平高低可反映AMI梗死面积大小。即使心肌缺血性损伤程度很轻没有造成心肌坏死，也伴有BNP释放增加。BNP可作为ACS后心脏事件强有力的预测因子，并且为危险分层提供依据。近年来，全球范围内的多个大规模试验对ACS和BNP之间的关系进行了研究。GUSTGO-IV研究入选了7800例NSTEMI患者，结果发现随着BNP升高，患者1年死亡率也明显升高（P＜0.05），进一步的研究结果表明，BNP是患者预后的独立预测因子，不受C反应蛋白、肌钙蛋白、肌酐清除率等其他因素的影响。ACS患者即使梗死面积大，但只要BNP不升高，其1年内死亡率也较低。OPS-TIMI16亚组研究发现，BNP水平与死亡、心力衰竭、30天及10个月后的AMI再发的风险密切相关。BNP升高的患者往往伴随着心肌梗死复发，10个月后出现心力衰竭及心功能的进一步恶化。

联合检测CTNI、CK-MB和BNP对AMI的早期诊断能起到互补的作用。在无确切证据，临床症状又高度怀疑为AMI时，BNP的升高可指导临床及时用药和合理处置；结合CK、CK-MB的密切监测，一旦cTnI升高即可确诊AMI，尽早治疗，特别在3h之内，对降低死亡率非常必要。CTNI、CK-MB和BNP三者相互补充，可将AMI诊断与治疗提前到3h以内，并能作为预后监测及疗效观察的指标，具有很好的应用价值。

BNP、CK-MB、cTnI的联合检验与冠状动脉造影的吻合程度较高，3小时内对AMI诊断的灵敏度达到92.8％，特异性达83.3％,是一种早期诊断AMI的简便、快捷、准确的检测方法，为早期进行溶栓、急诊PCI等有效心肌再灌注治疗，改善冠脉供血，提高生活质量，降低死亡率，改善预后提供重要依据。

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