三尖瓣狭窄的超声心动图诊断分析

三尖瓣狭窄的超声心动图诊断分析

丁迎宾

哈尔滨市中医医院150000

摘要：目的：探讨三尖瓣狭窄患者的超声心动图诊断表现及价值。方法：选取2015年1月~2016年12月收治的三尖瓣狭窄患者26例的超声心动图诊断及影像表现进行分析。结果：超声显示三尖瓣活动受限，瓣叶增厚，回声增强，开放幅度减小，但程度小于二尖瓣狭窄。三尖瓣口血流于舒张期以红色为主的中心部有黄蓝色斑点的血流束。频谱多普勒显示血流速度在1.5m/s左右，舒张期平均跨瓣压差>0.27kPa（2mmHg）。右房增大，腔静脉增宽。可合并有右心衰竭的表现。结论：超声心动图能清晰地显示三尖瓣的结构和瓣膜情况及血流动力学变化，为三尖瓣狭窄的诊断提供重要的依据。

关键词：三尖瓣狭窄；超声心动图；诊断

三尖瓣位于右心房和右心室之间，从头往下观察心脏时，三尖瓣位于肺动脉、主动脉瓣的右后方和二尖瓣的右侧[1]。与二尖瓣维持正常功能的构造相似，三尖瓣结构也包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、右心室壁等。选取2015年1月~2016年12月收治的三尖瓣狭窄患者26例的超声心动图诊断及影像表现进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本组收治的三尖瓣狭窄患者26例，其中男10例，女16例，年龄1~25岁，平均年龄8岁。先天性三尖瓣发育畸形22例，风湿病引起的三尖瓣狭窄和半闭不全4例。可出现疲倦和呼吸困难、腹部肿胀、右季肋部疼痛、黄疸等。在胸骨左缘第3～5肋间可闻及低调的隆隆样舒张中期到晚期杂音，在收缩期前增强，深吸气时也增强，可伴有舒张期震颤。心电图显示右房增大、双心房增大、心房纤颤。胸部X线检查右房增大、主肺动脉无明显扩张、两肺野较清晰。心导管检查右房压力增高，且经过三尖瓣口有收缩期前压力阶差。

1.2方法

所有患者经行胸壁二维超声心动图、脉冲及连续多普勒与彩色多谱勒超声检查。采用HPSONOS5500型彩色多谱勒血液成像仪进行检测，探头频率为2.0~4.0MHz。

2结果

2.1三尖瓣狭窄的定性诊断

2.1.1二维超声心动图

正常三尖瓣瓣口面积大于4cm2，可达5cm2。二维超声显示三尖瓣叶增厚、回声增强，常以瓣尖受累明显，舒张期三尖瓣口开放减小，瓣体呈圆隆状膨出，右房增大明显，右房压增高后导致体循环静脉系统压力升高，下腔静脉、门静脉、肝静脉可扩张，尤其右房增大是诊断三尖瓣狭窄的间接依据[2]。

2.1.2M型超声心动图

三尖瓣狭窄的M型超声心动图与二尖瓣狭窄表现相似，即三尖瓣叶曲线增粗，回声增强，三尖瓣前叶EF斜率减慢，典型者呈“城墙样”改变，前叶与后叶呈同向运动[3]。

2.1.3彩色多普勒超声三尖瓣狭窄时，在右心室内显示来自三尖瓣口的以红色为主的多色镶嵌的血流信号，吸气时该血流的彩色亮度增加[4]。

2.2三尖瓣狭窄的定量诊断

三尖瓣狭窄的脉冲多普勒频谱形态与二尖瓣狭窄相似，但流速较二尖瓣狭窄时低，一般低于1.5m/s，通过峰值流速可评价三尖瓣狭窄的程度。峰值流速>1.0m/s为轻度三尖瓣狭窄；峰值流速1.3～1.7m/s为中度狭窄；峰值流速>1.7m/s为重度三尖瓣狭窄[5]。根据伯努利方程测定三尖瓣平均压差可判断三尖瓣狭窄的严重程度：轻度三尖瓣狭窄，平均压差≤2mmHg；中度三尖瓣狭窄，2mmHg＜平均压差＜5mmHg；重度三尖瓣狭窄，平均压差≥5mmHg。

2.3超声心动图示

三尖瓣重度反流9例，中度反流11例，轻度反流6例，无反流4例。左室射血分数（LVEF）0.26~0.73，平均0.55±0.18.

3.讨论

三尖瓣瓣叶分为前叶（ATL）、隔叶（STL）和后叶（PTL）。隔叶插入室间隔膜部；前叶通常最大，而后叶位于三尖瓣瓣环的后侧壁两侧与前叶和隔叶相连续，三尖瓣的瓣叶问交界部有前隔交界、前后交界和后隔交界。三组乳头肌（前乳头肌、后乳头肌、间隔乳头肌）通常分别位于这三个瓣叶交界的后方支持三尖瓣瓣叶，间隔乳头肌偶可缺如，腱索从连接漏斗部腱性组织直接发出[6]。

三尖瓣狭窄（TS）最常见的病因是风心病。单纯三尖瓣狭窄甚为少见，常合并二尖瓣和（或）主动脉瓣损害。

三尖瓣狭窄的病理改变与二尖瓣狭窄相似，即风湿性炎症过程导致瓣叶增厚、纤维化和交界处粘连，使瓣口面积减小。

正常的三尖瓣口面积约为7cm2。三尖瓣狭窄时，瓣口面积缩小。为了维持正常的右室充盈量，右房、右室之间出现舒张期压差，右房压力升高而导致体循环淤血。一般认为，当三尖瓣平均压差大于0.266kPa（2.0mmHg），即可诊断为三尖瓣狭窄；当三尖瓣平均压差大于0.665kPa（5.0mmHg）时，足以引起体循环静脉高压的症状和体征，如颈静脉怒张、腹水和水肿等。因此，大于0.665kPa（5.0mmHg）的平均压差可作为三尖瓣临界狭窄的诊断指标[7]。此外，当三尖瓣口面积小于1.5cm2时，可诊断为临界性三尖瓣狭窄。

观察三尖瓣结构时常需要适当调整胸骨左缘右心室流入道长轴、胸骨左缘右心室流入道三尖瓣水平短轴和心尖四腔等切面。右心室流入道长轴可记录三尖瓣前叶（ATL）和后叶（PTL）的收缩和舒张活动以及三尖瓣瓣环的前后径，也是记录三尖瓣反流的重要切面之一。胸骨左缘右心室流入道三尖瓣水平短轴在左心室二尖瓣水平短轴基础上向右下倾斜时记录，正常人该切面可能不容易获取，多数累及右侧心脏的疾患往往导致右心室扩大或变形，该切面反而容易获取，该切面对观察三尖瓣瓣口极为有用。心尖四腔切面可观察三尖瓣前叶和隔叶，该切面也是确定右侧房室瓣环位置和三尖瓣隔叶插入室间隔膜部水平的重要切面。

在房间隔缺损、室间隔缺损、三尖瓣反流等疾患时，三尖瓣口的血流量明显增多，在频谱图中表现为E波流速增高，在彩色血流图像中表现为舒张早期三尖瓣血流的显色亮度增加甚至色彩逆转。然而，应用脉冲多普勒检查，可发现三尖瓣血流速度的增多并不局限于三尖瓣瓣口，而是贯穿于整个右室流入道。同时，E波下降斜率正常或仅轻度延长。彩色多普勒可显示三尖瓣口出现宽阔明亮的蓝色血流带而无细窄的射流束，可排除三尖瓣狭窄[8]。右房黏液瘤、心包缩窄和心外肿瘤压迫可造成右室流入道的梗阻，产生类似三尖瓣狭窄的临床表现，但这些疾患可有特征性的二维超声心动图改变，三尖瓣瓣叶结构正常，鉴别并不困难。

超声心动图能清晰地显示三尖瓣的结构和瓣膜情况及血流动力学变化，为三尖瓣狭窄的诊断提供重要的依据。由于三尖瓣狭窄几乎从不单独发病，通常伴有二尖瓣狭窄，因此，应评估由风湿热引起的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的疾病。

参考文献：

[1]崔远平，赵文莉，徐晋梅，等.三尖瓣病变的超声心动图诊断[J].实用医学影像杂志，2001，2（4）：239-241.

[2]黄子扬，沈学东.三尖瓣狭窄的彩色多普勒超声心动图评价[J].中国超声医学杂志，1995（9）：706-707.

[3]陈娇，郭文琪，杨太珠，等.胎儿超声心动图诊断三尖瓣发育异常[C]//2008促进中西部发展声学学术交流会.2008.

[4]曾智慧.超声心动图诊断胎儿三尖瓣返流现象的临床价值分析[J].中外医疗，2012，31（28）.

[5]杨志英，魏素霞，郑浩，等.实时三维超声在三尖瓣病变中的临床应用价值[J].心脏杂志，2012（1）：100-102.

[6]王翠华，黄云洲，任书堂，等.实时三维超声心动图诊断先天性三尖瓣畸形的价值[J].中华超声影像学杂志，2008，17（4）：292-294.

[7]赵博文，潘美，杨倩，等.风湿性三尖瓣狭窄合并关闭不全超声心动图诊断[C].浙江省超声医学学术年会.2004.

[8]周骐，肖颖彬，钟前进，等.风湿性二尖瓣病变患者三尖瓣关闭不全的超声评价及临床意义[J].第三军医大学学报，2001，23（5）：517-519.