胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗38例食管癌的临床分析

胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗38例食管癌的临床分析

王虎

王虎（河南省安阳市肿瘤医院胸5科455000）

【摘要】目的探讨胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除的临床分析。方法从2008年5月至2010年10月我们采用胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术治疗食管癌患者38例。其中男性30例,女性8例，年龄40—62岁。平均51岁。病变部位，中段癌32例，下段癌6例，病理类型38例为鳞状细胞癌。在胸腔镜下游离食管及清扫淋巴结，腹部操作，脐下缘作腹腔镜观察孔、腹直肌两侧脐上3cm及左锁骨中线肋缘下3cm为4个操作孔，在腹腔镜下游离胃。颈部操作，选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管，将胸段食管从颈部切口引出，同时将状胃经食管床上提至颈。胃底最高点与食管行手工吻合。结果38例患者手术后病理检查为鳞状细胞癌，淋巴结清扫1—7枚，平均3.5枚。手术时间（300±30）min。其中胸腔手术时间（85±20）min。腹腔镜手术时间（165±28）min。术中估计失血量120—200Ml。术中未见明显活动性出血，均于术毕拔出气管管插管。术后48—72h内拔出胸腔引流管，拔管后能自行下床活动，术后伤口疼痛程度轻。术未出现呼吸衰竭、胃扭转、肺部感染、脓胸等严重并发症。出现乳糜胸及颈部吻合口瘘1例经保守治疗全愈。随访3—12个月，均生存良好无复发。结论按照此设计进行胸腹腔镜食管癌切除术，可最大限度地减小创伤及并发症,操作简单易行，容易推广。

【关键词】胸腔镜联合手术治疗食管癌临床分析

食管癌在我国发病率和病死率较高肿瘤之一，手术切除是治疗食管癌的主要方法，但是传统开放食管癌切除术，创伤大，术后并发症多。微创技术受到外科各个领域的重视，腔镜技术被广泛运用。目前国内多采用胸腔镜+开腹的方式完成食管癌切除术。在临床实践中，胸腹腔镜食管癌切除术是目前难度很高且创伤更小的一类腔镜手术，由于需要同时具备胸腔镜和腹腔镜两种技术，我们在实践中总结国内外经验，根据腔镜操作有限的操作角度和食管、胃的解剖特点，摆脱传统开放手术切除步骤的约束，我科自从2008年5月至2010年10月，采用胸腹腔镜联合食管癌手术切除治疗38例，现报告如下。

1临床资料

我科自从2008年5月至2010年10月我们采用胸腔镜联合食管癌切除术治疗食管癌患者38例，男30例，女8例，年龄40—62岁，平均51岁。病理类型为鳞状细胞癌。其中胸中段32例，胸下段6例。pTNM分期：T1N0M03例，T1N1M06例，T2N1M09例，T2N1M012例，T3N1M04例。全组病例均进行上消化道钡剂造影、胃镜检查确诊，胸部CT、超声内镜检查了解外侵情况。病例选择标准：食管中段或下段癌，CT和超声内镜未提示明显外侵（≤T3），不伴有颈部淋巴结肿大、远处脏器转移，无肺功能不全和胸膜粘连。

2方法

2.1胸部操作

患者均采用全静脉复合麻醉，双腔气管插管，左测单肺通气。先取左测900卧位，并略前倾，选择胸腔切部位，以右胸开路。肩胛下角线后缘第7肋间作胸腔镜观察孔，第6肋间液前线、第6肋间液后线及第4肋间锁骨中线作操孔，视情况加第5、6操作孔作吸引、拉钩用电钩将肺拉向前测，用超声刀沿食管走行，打开食管表面全程胸膜及奇静脉上下胸膜，腔镜分离钳游离奇静脉，endoGIA前闭离断奇静脉。先游离病变下或上正常食管段，并套纱带牵引，将食管提起，以超声刀逐步游离食管，并将病变段食管一并游离，上达胸顶，下膈肌食管裂孔，但暂不与腹腔打通。用超声刀清扫纵膈淋巴结，包括第7，8，9组，左右喉返神经旁淋巴结。食管床严密止血后，缝合操作孔，并在第6肋间腋后线置胸腔闭式引流，结束胸腔操作。

2.2腹部操作

改体位为平卧头高脚低300位，双下肢张开成大“字”形，双肺通气。气腹穿剌针行CO2人工气腹，维持腹内压力2KPa左右。脐下缘作腹腔镜观察孔、腹直肌两侧脐上3cm及左锁骨中线肋缘下3cm为4个操作孔。用超声刀沿胃网膜血管弓外测分离胃大弯侧网膜组织，分离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管，仔细游离并暴露胃左动脉，以血管夹闭合离断胃左动脉。胃的游离上至膈肌食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，下至幽门远端。清扫幽门淋巴结，最后游离食管膈肌裂孔，并用无齿环钳扩大膈肌裂孔至6cm，然后在剑突下做5cm小切口，在贲门口离断胃与食管将胃提出腹腔，制作管状胃成形。将管状胃最高点与下段食管结扎线连接后送入腹腔，缝合腹部切口。

2.3颈部操作

可以腹部操作同步进行。选择左胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管，将胸段食管从颈部切口引出，同时将状胃经食管床上提至颈。胃底最高点与食管行手工吻合，吻口后壁完成后，放置经鼻空肠营养管，同时放置经鼻空胃管，完成吻合。缝颈部切口及腹部切口。

2结果

本组患者均顺利完成手术，无中转开胸开腹病例。38例患者手术后病理检查为鳞状细胞癌，淋巴结清扫1—7枚，平均3.5枚。手术时间（300±36）min。其中胸腔手术时间（85±20）min。腹腔镜手术时间（165±28）min。术中估计失血量120—200Ml。术中未见明显活动性出血，均于术毕拔出气管管插管。术后48—72h内拔出胸腔引流管，拔管后能自行下床活动，术后伤口疼痛程度轻。术未出现呼吸衰竭、胃扭转、肺部感染、脓胸等严重并发症。出现乳糜胸及颈部吻合口瘘1例经保守治疗全愈。所有患者于术后8—12天，平均10天出院。随访3—12个月，均生存良好无复发。

3讨论

3.1食管癌是消化道肿瘤多发病之一，在食管癌的治疗中，食管切除是最有效的手段之一。传统手术方式为直视下手术切除食管及消化道的重建，存在着手术创伤大、术后并发症多、手术死亡率高等不足之处。食管癌经胸开放手术对呼吸系统的功能有明显的影响，开胸术后肺部并发症高达20%—40%，而肺部并发症主要缘于患者肺功能低下，是围手术期主要死亡原因之一。近几年的研究表明，胸腔镜食管癌切除术叮缩短术后恢复时间，减轻肺功能损伤，减少术后肺部并发症的发生率且能达到开胸同样的手术效果。近年来，随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报告越来越多，但多数手术方式仍包括直视下胃的游离这一手术步骤。由于创伤较大，术后疼痛的原因，上腹正中切口严重影响患者腹式呼吸，术后肺炎发生率仍高，部分患者甚至有因术后咳嗽致腹部切口哆开之风险。随着手术医师技术的提高及腔镜器械的更新改进，腹腔镜下胃的游离已被应用于临床。胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌，这一方式保持了胸廓及腹部的完整性，对呼吸功能影响小，术后恢复较快，明显降低了术后并发症的发生率。为食管癌的手术治疗开辟了一条全新的道路。虽然全腔镜手术明显减少了手术的创伤，但一些问题却始终处在争议之中，争论焦点在于能否安全地行肿瘤局部及区域淋巴结的彻底切除，达到根治性手术的标准。根据我们的经验，腔镜可有效放大手术视野，且视角多变，较开胸手术而言，其对肿大淋巴结的识别能力明硅增强。不足之处在于视野为二维视野，但经过一段时问的训练，都可以比较有把握地针对不同部位肿瘤的引流淋巴结进行清扫。

3.2胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术后吻合口瘘、呼吸道并发症等的手术效果与常规开胸手术无明显差异。由于VATS食管癌切除手术有较长时间单肺通气麻醉的特殊要求，加之狭小的手术入路，远距离和间接操作的手术方法，术中有可能发生一些与开胸手术不同的并发症。主要由以下三方面原因造成：一是因麻醉或单肺通气导致心、肺功能紊乱。二是因操作失误或手术器械失灵造成组织器官的损伤或出血。尤其在处理胸上段及颈段食管癌时有一定困难，容易伤及上纵隔组织器官。如无名静脉、胸导管、喉返神经、迷走神经及锁骨下动静脉等。三是因术中发现肿瘤较术前分期晚，无法完成镜下操作。当遇到VATS下无法处理的并发症时，应及时改变手术策略或中转开胸手术，以免延误手术时机或影响手术的根治性。

开胸食管切除区城淋巴结清扫并消化道重建仍然是食管癌的经典外科方法。但开放手术创伤大，术后并发症多及病死率高，食管术后的各并发症发生率高80%左右，住院病死率也高6%左右。近年平随着VATS不断发展，食管癌的VATS手术病例报道越来越多，因其创伤小，能做到淋巴结清扫而被认为符合食管外科的发展要求，胸腔镜手术巳被临广泛开展，但对食管癌手术单用胸腔镜不能很好的完成根除，近年来我科采用胸腔镜、腹腔镜联合食管癌切除术。并且不能影响手术根治效果。总结了大量食管癌根治术和胸腔镜手术的经验，开展早中期食管癌微创治疗新方法--胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治性切除术取得显著疗效。

总而言之，胸、腹腔镜联合行食管癌根治术在技术上是安全可行的，同时具有创伤小，恢复快，术后并发症少等优点，而且近期疗效满意。但是，由于这是一种操作步骤繁杂、手术难度较大、技术条件较高的微创手术，所以病例选择非常关键。我们认为：TI、T2和部分1、3(与胸主动脉有间隙、与气管支气管膜部能分离)食管癌可以考虑此手术。随着病例数增多及随访工作深入，其远期疗效将会得到进一步研究论证。

参考文献

[1]洪银城.胸腔镜联合腹腔镜手术治疗食管癌临床分析；[J]医学信息（中旬刊）.2011年8期.

[2]刘秀琳.胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术的手术配合[J]中国美容医学.综合版2011年第5期.

[3]陈保富,朱成楚,王春国,马德华,林江,张波,孔敏.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的同期临床对照研究[J]中华外科杂志》2010年第16期.