重症急性胰腺炎感染期手术时机选择对预后的影响

重症急性胰腺炎感染期手术时机选择对预后的影响

赵明洲

赵明洲

山西省第二人民医院山西太原０３００１２

【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)感染期手术时机选择对患者预后的影响.方法对我院２００７年２月~２０１５年８月收治的１０２例SAP感染期患者的临床资料进行回顾性分析,根据发病至手术时间分为三组,即A组(≦１４d)、B组(１５~３０d)及C组(＞３０d),比较三组患者的预后情况.结果B组患者手术时平均CRP、APACHEII评分及住院时间分别为(８２．３６±４．９３)U/L、(４．６８±０．２１)分、(２５．０３±３．２４)d,均显著低于A组及C组(P＜０．０１);B组患者的并发症发生率、再次手术率及病死率分别为２２．９２％、２７．０８％、４．１７％,均显著低于A组及C组(P＜０．０５);多因素Logistics回归分析结果显示,手术时间１５~３０d是SAP感染期患者预后的独立保护因素,再次手术＞２次与并发症发生是SAP感染期患者预后的独立危险因素.结论重症急性胰腺炎感染期患者最佳的手术时机为发病后１５~３０d,该时间段内手术治疗可有效提高患者的存活率,降低术后并发症,改善患者预后.【关键词】重症急性胰腺炎,感染,手术时机,预后【中图分类号】R６５７．５【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３４６－０２

急性胰腺炎(AP)为普外科常见急腹症,其中重症患者约占到１５％~２０％.重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险、临床表现复杂、并发症多,近年来随着重症医学的进步,SAP病死率有明显下降[１－２].SAP感染期因胰腺周围渗出,出现坏死感染,且局部抗菌药物浓度低,导致感染很难控制,故不少患者需采取手术治疗[３].但SAP感染期患者的手术时机选择一直存在争议.为进一步探讨SAP感染期最佳手术时机,本研究对我院２００７年２月~２０１５年８月收治的１０２例SAP感染期患者的临床资料进行了回顾性分析.现报告如下.１资料与方法

１．１一般资料选取我院２００７年２月~２０１５年８月收治的１０２例SAP感染期患者作为研究对象,所有患者均符合２００６年中华医学会外科分会胰腺学组制定的重症急性胰腺炎的诊断标准.符合以下至少３项即可确诊胰腺感染:患者具有腹痛、反跳痛、压痛、肌紧张、肠鸣音消失等一系列腹部症状;符合全身炎症反应综合征(SIRS)４项诊断标准中至少２项;CT可见腹腔内或胰腺周围病灶区域有气泡出现;胰腺坏死组织与腹腔脓液病原菌培养呈阳性.同时排除妊娠与哺乳期妇女、短期休克、爆发性胰腺炎、由炎症反应期直接过渡为恢复期患者.将这１０２例患者根据发病至手术时间分为三组,即A组(≦１４d)、B组(１５~３０d)及C组(＞３０d).其中A组３２例,B组４８例,C组２２例.三组临床资料对比无统计学差异(P＞０．０５),具有可比性.见表１.

表１三组SAP感染期患者的一般资料对比

１．２方法所有患者入院后均给予禁食、镇痛、吸氧、胃肠减压及抑酸抑酶治疗,同时对患者的心肺肝肾等脏器功能变化情况给予严密监测.根据患者情况适时采取机械通气与血液净化治疗.手术治疗则以清除坏死组织、脓肿引流、腹腔灌洗为主.在清除坏死组织时应避免强行清除造成大出血,清除后选用小网膜腔行引流灌注或蝶形引流术.１．３观察指标观察比较各组患者的死亡率、再次手术率、并发症发生率以及CRP水平、APACHEII评分等.同时对影响SAP感染期患者预后(死亡与否)的相关因素进行探讨,包括人口学特征、手术时间、并发症、住院时间等.１．４统计分析采取统计学软件SPSS２１．０处理数据,计数资料采取x２检验,多组计量资料均值比较采取F检验,预后影响因素采取多因素Logistics回归分析,以P＜０．０５为差异显著.

２结果２．１CRP、APACHEII评分及住院时间B组患者手术时平均CRP、APACHEII评分及住院时间分别为(８２．３６±４．９３)U/L、(４．６８±０．２１)分、(２５．０３±３．２４)d,均显著低于A组及C组(P＜０．０１).见表２.

表２两组患者手术时平均CRP、APACHEII评分及住院时间比较

３讨论SAP是一种治疗棘手、病死率高的外科急腹症,其主要治疗方法仍为对症支持治疗,但对于SAP感染期的患者保守治疗通常难以奏效,多需采取外科手术治疗[４－５].但有关外科手术治疗的时机选择至今未能达成共识[６].发病后早期患者的胰腺、胰周感染通常处于初期状态,感染的特点是未局限、弥散,且感染性坏死组织和有生机的胰腺组织还未有明确界限,此时手术很难有效彻底清除坏死组织,导致术后胰腺组织继续坏死,胰腺出血,胰瘘等情况发生,故术后再次手术率很高[７].本研究中,早期(≦１４d)手术术后再次手术率高达９０．６３％.本研究发现,SAP发病１４d内患者的血清CRP与APACHEII评分处于较高水平,临床主要表现为腹腔内感染,多数患者该时间段内由全身炎症反应期开始进入到感染期,此时应采取降阶梯抗菌药物治疗策略为主,同时进行病原菌培养分离及药敏试验,以选择针对性抗菌药物治疗[８].一般通过积极的抗感染治疗,患者的血清CRP水平与APACHEII评分均能有效下降.

本研究,发病１５~３０d患者的CRP水平与APACHEII评分明显低于发病≦１４d的患者,可见经过早期积极抗感染治疗,发病１５~３０d,患者的腹腔感染得以有效控制,此时的CT大多可见胰腺坏死组织出现明显界限,胰腺周围出现脓肿包裹,故此时手术效果最佳[９].而若继续延长手术时间反而适得其反,患者的血清CRP水平与APACHEII评分会再次上升,并存在腹腔出血、肠瘘、胰瘘等情况出现,提示患者病情发生进展[１０].综上所述,重症急性胰腺炎感染期患者最佳的手术时机为发病后１５~３０d,该时间段内手术治疗可有效提高患者的存活率,降低术后并发症,同时降低再次手术率,患者预后明显改善.

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