肩袖损伤修复术的术后护理与康复体会

肩袖损伤修复术的术后护理与康复体会

王远1吴美平2

王远1吴美平2

（1杭州萧山区第一人民医院浙江杭州311201）

（2浙江省中医院浙江杭州310000）

【摘要】目的研究关节镜下肩袖修复术及术后系统康复训练的方法。方法自2010年来萧山区第一人民医院骨科收治肩袖损伤的45例患者，在关节镜下行“肩袖修复术”，术后在常规治疗基础配合系统康复治疗，术后2年随访采用UCLA评价肩关节功能。结果在我院住院期间及术后系统康复治疗患者93.3%获得满意效果。结论关节镜下肩袖修复术，术后系统的、个性化的关节镜康复方法是恢复肩关节功能康复的最有效方法。

【关键词】肩关节镜肩袖修复康复

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0142-03

【Abstract】Objective:Tostudytheeffectofarthroscopicrotatorcuffrepairsurgeryandpostoperativerehabilitationtraining.Methods:Theorthopedicsurgerydepartmentofthefirstpeople,shospitalofXiaoshanhavetreated45rotatorcuffinjurypatientsSince2010witharthroscopicrowrotatorcuffrepairsurgery,postoperativesystemrehabilitation,usingUCLAtoevaluatethefunctionoftheshoulderduring2yearsoffollow-up;results:93.3%ofthepatientswhowerehospitalizedinourhospitalduringandaftersurgerysystemrehabilitationwerereceivingsatisfactoryresults;Conclusion:arthroscopicrotatorcuffrepairsurgeryandsystems,personalizedarthroscopicmethodsofrehabilitationisoneofthemosteffectivewaystorestoreshoulderfunctionrecovery.

【Keywords】arthroscopicrotatorcuffrepairrehabilitation

肩袖损伤最初由Codman在1911年报道，1931年Codman和Akerson提出肩袖是肩部疼痛及功能障碍的重要原因之一，其在肩关节病变中约占17%～41%，且发病率随年龄增加而增高。而1972年Neer等提出肩峰撞击症的概念，详细阐述了与肩袖损伤之间的关系。

随着微创手术技术的飞速发展，关节镜下修复肩袖损伤已在临床逐步发展，并获得满意效果。关节镜下肩袖修复术创伤小、恢复快等优点成为目前治疗肩袖损伤的主要方法之一。术后肩关节功能水平与术后康复密切相关，对术后康复治疗方案的研究有利于术后肩关节功能，提高临床疗效。自2010年我院在关节镜下行肩袖损伤修复术45例患者，效果满意，现将手术方式及术后护理及康复体会总结如下。

1.临床表现与体征

肩袖损伤是肩部的常见疾患，与年龄增长有因果关系，不少终身无症状，Depalma等人通过尸检发现，50—60岁死亡中30%的人肩袖损伤，70岁以上死亡者可达90%—100%，这其中40%以上的患者在死时无肩痛。Milgrom等近年来应用超声波对30—90岁的成年人进行流行病学调查，发现50岁以上者肩袖损伤显著增加，到70岁有超过50%的存在肩袖损伤，80岁以上达80%。多数学者报告的结果显示肩袖损伤以优势侧多见，男多于女，这与肩部的活动度相关，但Milgrom则报告无明显差异。有症状的肩袖损伤的表现主要有：患者在有或无外伤原因出现肩痛，疼痛分布在肩前方及三角肌区，以夜间痛明显。查体：触压痛，以破裂的肌腱不同症状部位可在肩前或下方；弹响，于臂上举或旋转上臂时可感弹响感；肌肉萎缩，急性期过后2-3周即可出现肩部肌肉萎缩，以冈上、下肌明显；隆起及凹陷，破裂大时可出现隆起或沟状凹陷，隆起为大结节骨突处仍有部分腱袖相连形成，凹陷则是肌腱袖破裂后留下的缺损；肩肱节律异常，损伤较大时病人不能外展上臂，而以耸肩替代，此乃因肩袖组织不能稳定肱骨头，因此三角肌收缩时，肱骨头沿其纵轴向上，使肩胛骨在胸壁上抬起并旋转，导致肩肱节律破坏；疼痛弧综合征，患肢在外展上举60°～120°。时由于肩袖受到的应力最大而出现明显的肩前区疼痛；垂臂试验阳性，有部分病人不能主动上举或因疼痛上举后不能维持住上肢出现垂臂试验阳性；此外尚有部分病人因撞击综合征引起肩袖损伤会出现撞击征阳性。

2.影像学诊断

2.2X线检查：常规投照肩关节中立位、内旋位、外旋位的前后位及轴位是非常必要的，主要显示肩峰、肱骨头、肩盂及肩锁关节。x线检查对肩袖损伤无直接诊断价值，尤其对急性撕裂或早期病变时。但是具有下列x线征象时，对肩峰下撞击征诊断具有参考价值：肱骨头、大结节、肩峰以及肩锁关节发生退行性变，部分病例大结节皮质骨硬化，表面不规则，骨质萎缩、稀疏。前肩峰或肩锁关节增生、肱骨大结节脱钙、侵蚀、吸收或骨致密；肩峰下、肱骨大结节致密或骨赘形成；肱骨大结节圆钝，肱骨头变形；肩峰呈钩状或曲线型，肩峰下关节面不规则硬化，肱骨大结节增生或硬化。肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，由于肩袖断裂或肱二头肌长头腱断裂，失去向下压迫肱骨头的机能，或因其它动力性失衡原因，造成肩峰一肱骨头(A-H)间距离缩小。

2.1磁共振成像(MRI)：肩袖损伤表现为T1加权像肌腱内强信号，如果肌腱肌腹连接处回缩、肌腱的连续性中断、肌腱的外形也随之发生改变。Iannotti等根据肩袖损伤的MRI病理表现分为：肌腱炎：其肌腱信号强度均匀性增加，但无形态学改变，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层完整。不全断裂：肌腱信号强度局限性增加形态发生改变，表现为肩峰下和三角肌下滑囊脂肪层连续性中断。完全断裂：肌腱信号强度明显增加，形态明显异常，如肌腱连续性中断，肌腱肌腹连接处回缩或明显的肌肉萎缩，肌肉的信号强度增高，肩峰下三角肌下滑囊脂肪层连续性中断或消失。

3.手术方式

麻醉成功后，取侧卧位，手术常规消毒铺巾，7kg牵引上肢，取后入路（肩峰后下2cm，内1cm）,切开约0.5cm，插入关节镜，前入路作（肩峰与喙突之间）1cm创口建立工作通道，检查肩关节腔内，探查肱二头肌肌腱、前后盂唇，如有病变予以修补，再探查盂肱上中下韧带，再探查肩袖（冈上肌）近肱骨止点约0.5处撕裂，近端回缩。肩胛下肌腱和冈上肌腱尚存。随后取出关节镜及操作器械，术中取肩外侧弧形切口约5cm，于三角肌间暴露肩关节肱骨大结节和肩袖断端，探查肩峰外缘是否与肱骨头撞击，如有撞击作肩峰下成形，再作肩袖修复，再肱骨大结节处植入锚钉，根据破裂大小选择植入螺钉枚数，其所带线褥式缝合修复肩袖裂口，最后作肩活动松解。

4.术后常规治疗

术后予以活血化瘀、抗炎止痛等对症处理。

5.术后康复方式

关节镜下肩袖修补术后肩关节康复治疗从术后第1天开始，康复治疗程序分为3个阶段，对恢复肩关节功能有着重要影响：

5.1.1第1阶段(术后0～6周)注意相邻关节手指、腕、前臂及肘关节的主动活动，肩关节以被动活动为主(见图1～图3)，术后2周开始三角肌的等长收缩(见图4～图6)。除训练时间外，均需配带肩关节专用吊带。此期采用PERIE原则，即保护(Protection)、训练(Exercise)、休息(Rest)、冷疗(Ice)、抬高患肢(Elevation)。术后48h内，可以使用冷敷，术后2～4周内，肩部运动治疗后使用一次性化学冰袋冷敷20～30min，以减轻疼痛。

5.1.2第2阶段(术后7～12周)以主动训练为主，可以进行肩关节各个方向的主动活动，逐渐开始针对患肢的强制性训练。鼓励患侧手参与日常生活活动，如洗脸、刷牙、梳头、系带、穿上衣、洗澡、如厕等。强化肩关节周围力偶的训练。

5.1.3第3阶段(手术12周后)以抗阻训练为主，可以继续肩关节各个方向的终末牵拉训练保持最大关节活动范围。

5.2神经肌肉系统的训练:原则是在不稳定的支撑面上进行低负荷的耐力性训练，逐渐提高训练负荷，以提高肩胛带肌肉的神经控制水平和肌肉能力。如：膝手支撑跪位，其中双手支撑在平衡板上，在无痛下作俯卧撑训练。

5.3运动能力训练：参加体育运动。在患者舒适度以内，可进行任何活动，3个月时最佳运动是游泳，注意半年内应避免接触性运动(如参加篮球比赛、排球比赛等)。

6.结果

康复效果评定标准摇采用UCLA（加州大学洛杉矶分校）肩关节评分标准，根据肩关节的疼痛、功能前屈活动度、前屈力量及患者的主观满意度进行评分总分为35分，其中疼痛10分，功能5分，前屈活动度5分，前屈力量5分，患者满意度5分。优：34-35分，良：28-33分，可：21-27分，差：≤20分。

康复效果：随访时间：6-24个月，优：33例，良9例，可2例，差1例，优良率占：93.3%。

7.讨论

关节镜下肩袖损伤修复术是一种微创手术，手术对组织损伤小，术后3～7天患者即可出院，但肩关节功能的全面康复却需要6个月至1年左右的时间，仅仅依靠在院的1至周的院内康复锻炼是远远不够的，院外的康复锻炼显得尤为重要。因此，为提高患者执行康复计划的依从性，在“出院指导”时更应主动与患者或家属沟通，并制定行之有效的康复计划，积极让患者主动参与康复锻炼；同时，针对性的定期电话随访或有目的性缩短复诊时间等措施。可有效督促患者严格执行康复计划并坚持进行有效的康复锻炼，收到了预期的效果。

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