慢性阻塞性肺疾病稳定期的护理进展

慢性阻塞性肺疾病稳定期的护理进展

杨桂芳

杨桂芳（成都市第一人民医院／中西医结合医院呼吸内科二四川成都６１００４１）

【中图分类号】Ｒ５６３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】通过卫生宣教提高公众对慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）病因及危险因素的认识，使患者注意疾病稳定期的治疗与护理的重要性，将对控制ＣＯＰＤ的发生和发展起积极作用。安全有效的康复训练治疗和心理护理可提高患者生活质量。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病护理康复训练慢性阻塞性肺病（ＣｈｒｏｎｉｃＯｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅＰｕｌｍｏｎａｒｙＤｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。其病因与发病因素与遗传因素、环境因素密切相关。在我国４０岁以上人群ＣＯＰＤ患病率为８．２％［１］。目前关于ＣＯＰＤ的研究与报道更多的是侧重于对慢性阻塞性肺疾病急性期的治疗和护理，而稳定期的治疗尤其是稳定期的护理尚未引起足够的重视。许多ＣＯＰＤ患者在急性期出院后，由于没有接受合理的护理使急性期反复发作。ＣＯＰＤ稳定期的护理的根本目的是预防ＣＯＰＤ急性发作，防止或减缓疾病继续恶化，预防或减少慢性缺氧及ＣＯ２潴留所引起的各种并发症。因此，ＣＯＰＤ稳定期的护理能有效减轻症状，阻止疾病发展，提高患者的生活质量，改善预后。１．ＣＯＰＤ稳定期的教育与管理对于ＣＯＰＤ患者，我院采取的健康教育形式有“一对一”医患、护患指导，派发小手册，科室内定期举行多媒体知识讲座，有科室内资深医生和护士为患者讲解ＣＯＰＤ的相关知识，通过医生及护士的详细讲解，提高了病人对ＣＯＰＤ的认识和自身处理疾病的能力。科学的讲解使病人在急性期更好地配合治疗，在稳定期加强疾病自我管理，减少疾病的反复加重，减少患者急性发作和住院次数。

例如，吸烟，包括被动吸烟，是ＣＯＰＤ发生的一个主要危险因素，吸烟者出现慢性咳嗽、咳痰、气促等呼吸道症状及肺功能受损是不吸烟者的４～５倍，反复及时地向患者及家属详细讲解吸烟与疾病的关系，教育和督促吸烟的ＣＯＰＤ患者尽早戒烟，并避免暴露于二手烟，可有效减缓肺功能的进行性下降［２］。此外，告知患者尽量避免吸入粉尘、烟雾等有害气体；观察有无发绀；痰的颜色性状；坚持家庭持续性低流量氧疗；接种流感疫苗等均是ＣＯＰＤ稳定期患者需要熟悉与掌握的知识。探寻ＣＯＤＰ患者稳定期的管理模式是一个重要课题，有文献报告，Ｏｒｅｍ自理模式［３］、ＰＤＣＡ循环管理模式［４］均可以有效提高ＣＯＤＰ稳定期病人的自我管理与护理能力，减少急性发作次数，提高病人的生活质量。２．ＣＯＰＤ稳定期病人的呼吸康复训练由于呼吸肌能量供需失衡以及呼吸肌纤维类型的改变，许多患者存在呼吸肌肌力减退的现象［５］。ＣＯＰＤ稳定期患者需要通过呼吸肌锻炼来提高呼吸肌耐力，改善呼吸功能及生活质量。早在２００１年，全球ＣＯＰＤ控制策略（ＧＯＬＤ）便将呼吸康复治疗列为中重度ＣＯＰＤ病人治疗的主要措施之一［５］。刘鹏珍等［６］报道，呼吸肌的康复锻炼改善了ＣＯＰＤ患者的肺功能（ＦＶＣ及ＦＥＶ１）及血气分析结果（ＰＯ２及ＰＣＯ２），呼吸康复训练可以缓解和控制症状，改善呼吸功能，减少发病次数，改善病人的日常活动能力，提高生存质量。周玉兰等［７］研究发现，对ＡＥＣＯＰＤ稳定期患者急性缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等呼吸肌功能锻炼做专业性指导２个月后，患者的心跳频率、纵隔肌活动度、呼吸频率均较治疗前有明显改善。腹式呼吸与缩唇呼吸具体方法如下：①腹式呼吸训练［８］体质较好的患者可立位，其他坐或仰卧位，上半身肌肉放松做深呼吸，手分别置于腹部和胸前，尽力挺腹吸气。吸气时腹部内陷，尽量２将气呼出，一般吸气２ｓ，呼气４－６ｓ。在鼻吸气，口呼气的过程中尽量做到缓呼深吸，不可过度用力。②缩唇呼吸训练［９］指导患者闭嘴用鼻吸气，呼气时紧缩双唇并向前突出如吹口哨状，口形大小和呼气流量以能使距离口唇１５－２０ｃｍ处蜡烛火焰随气流倾斜而不致熄灭为适度，吸气和呼气时间比为ｌ：２，并逐渐延长呼气时间。缩唇呼吸可减慢呼吸频率、增加潮气量以及改善动脉血气分析结果。

除上述以外，运动锻炼也可以很好的改善患者的肺通气功能，增加肺活量，指导患者进行呼吸体操和有氧运动训练［１０］。呼吸体操包括扩胸、弯腰和四肢活动；有氧运动训练包括步行，上下楼梯等。在身体耐受的情况下，运动量由慢至快由小逐渐增加。训练肺功能的同时也增加了娱乐活动，改善生活质量；另外还可进行放松训练，有氧耐力训练等。在呼吸康复训练中，我科护士对患者进行了示范指导，保证呼吸训练的有效性，同时护士应督促指导病人坚持长期训练。３．ＣＯＰＤ稳定期病人的长期氧疗护理氧疗的目的是使患者在静息状态下氧饱和度（ＳａＯ２）上升至９０％以上或ＰａＯ２≥６０ｍｍＨｇ而不使ＰａＣＯ２上升超过１０ｍｍＨｇ，长期氧疗是指经鼻导管吸氧，流量１．０－２．０Ｌ／ｍｉｎ，吸氧时间#１５ｈ／ｄ［１１］。在给氧时，坚持低浓度、低流量和持续的方法，时间１－２周为宜。目前国内外专家研究发现，对于ＣＯＰＤ合并慢性呼吸衰竭患者，每天持续吸氧１５～１７ｈ，数周后能明显降低肺动脉压，改善继发性红细胞增多症，使血液粘稠度降低以及使心脏氧供增加，进一步改善心功能状态［５］，可提高患者的生活质量及生存率。但在长期氧疗的过程中，护士应给予相关知识教育及用氧安全问题，让病人充分认识其重要性和必要性。同时培训病人及家属正确装卸氧气表，并告知氧疗过程中的注意事项。４．ＣＯＰＤ稳定期病人的心理护理ＣＯＰＤ患者在收入不足，生活状态差，社会活动少，疾病的反复发作和迁延不愈均会使患者心理受到损害。患者易出现焦虑、烦躁等等负性情绪［１２］，增加机体的耗氧量，病情会受到不利影响。因此，应针对ＣＯＰＤ患者的心理问题给予护理干预，首先指导患者正确认识疾病，积极配合康复训练及氧疗，同时鼓励同情患者，加强与患者和家属的沟通，建立良好的护患关系；其次指导患者自我调节，使患者学会善于控制自己的情绪；最后告诉家属多鼓励患者，耐心的陪伴照顾患者，给其安全感，消除在治疗中不利的其他因素，以达到稳定患者的情绪，提高生命质量。５．ＣＯＰＤ稳定期病人的呼吸道护理临床观察、记录ＣＯＰＤ患者咳嗽、咳痰及排痰的难易程度等状况。帮助患者翻身或拍背来排痰。鼓励患者多饮水，痰多不易排出的患者，正确指导采用雾化吸入。患者在咳痰后及时漱口，维持口腔清洁，咳嗽无力痰液积聚者时用吸引管将痰液吸出［１３］。加强对患者呼吸、心率、血氧饱和度等状况的记录。６．ＣＯＰＤ稳定期病人的饮食调养营养不良是ＣＯＰＤ患者常见的并发症之一，国外文献报道有２５％～６５％的慢性阻塞性肺疾病患者合并营养不良，可导致肺功能损伤加重。反复感染和呼吸衰竭等所导致机体处于高代谢和高分解状态，饮食的摄入不能满足机体能量的消耗，导致营养失衡［１３］。ＣＯＰＤ患者呼吸困难，负荷重，能量易消耗，缺氧及药物副作用影响了患者进食情况，能量和养分减少。ＣＯＰＤ患者的饮食应为高热量、高蛋白和高维生素并补充适量无机盐。另外，应禁忌烟、酒及辛辣等剌激性食物［１４］，以防病情加重。患者护理应当少量多餐的计划，防止饱胀和便秘的出现。每天少量多次饮水，补充体内水分和促进大小便通畅。饮食干预可给慢性阻塞性肺疾病稳定期合并营养不良的患者带来益处，使他们的体重增加、营养状态改善。提高ＣＯＰＤ患者的免疫力，增强呼吸肌收缩力，改善缺氧，使病人气促症状减轻。肺功能和骨骼肌强度有一定提高，最终使生命质量得到改善。７．ＣＯＰＤ稳定期病人的药物治疗ＣＯＰＤ稳定期病人仍需要多种药物维持治疗，所以应指导患者正确用药，让其了解药物作用、剂量、用法、副作用及注意事项［１５］，注重提高病人稳定期药物治疗的依从性。ＣＯＰＤ稳定期常用药物有支气管舒张剂、糖皮质激素、祛痰药及抗生素等。８．中医整体护理我院作为中西医结合医院，在ＣＯＰＤ稳定期患者的护理中也结合了中医整体护理的模式与概念。中医整体护理的中心思想就是“治未病”，核心就在辩证。通过辨证可以对患者施行中医护理技术操作并进行饮食、情志等方面的健康指导，增强体质以驱邪扶正［１６］。如为饮食劳倦，则根据患者的营养状况进行适当饮食调整；如有七情内伤，则根据患者心理活动进行疏导；如为六淫侵袭，则驱邪扶正。除此之外，我科大力开展的八段锦运动和穴位敷贴在ＣＯＤＰ稳定期患者中的临床运用。有文献报道，在长期的实践中发现八段锦能改善气血运行、调整脏腑功能，并且符合现代运动康复提倡的低强度、长时间有氧运动的特点，长期的随访资料发现，经过１２周较为规范的八段锦锻炼，能够有效的改善ＣＯＰＤ稳定期病人的肺功能多项指标，显著提高ＰａＯ２和显著降低ＰａＣＯ２，有效提高病人的６分钟步行距离［１７］。在我院ＣＯＰＤ稳定期病人的护理过程中，医护人员详细讲解示范八段锦的动作并手把手教患者练习，以确保患者熟悉准确掌握每一个动作。在病人出院后，每１５天，我们电话随访一次，以了解其有无坚持锻炼及出院后患者的情况，同时督促患者坚持锻炼。我科将具有温经散寒补虚助阳的中药制成药饼（膏），选择隆突、丰隆等穴位进行敷贴，通过刺激相应穴位，达到驱散外邪、疏通活络、温阳益气等功效，从而达到防病治病的作用［１８］。

综上所述，ＣＯＰＤ的发病率持续攀升，死亡率也高，加之该病得病情复杂，病程长，并发症严重，增加了护理难度。目前尚无根治方法，但通过护理干预，使病人采取一些积极地行为来应对如戒烟酒、增加营养、呼吸功能锻炼等有利于病人向好的方向发展。因此，全方位、系统、综合的护理对ＣＯＰＤ稳定期病人是非常重要的，其中核心是呼吸康复训练，长期氧疗护理、心理护理、呼吸道护理和饮食调养是保障。做好ＣＯＰＤ稳定期的护理干预，不仅能减少病人发病的次数，节省医疗费用，还能提高病人的生活质量延长其生命，对ＣＯＰＤ也起到良好的辅助作用。

参考文献［１］中华医学会呼吸病学分会慢性阻赛性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００２，２５（８）：４５３－４５７．［２］廖盆娇．慢性阻塞性肺病的护理进展．现代护理．２００１，７（８）：５１－［３］王建荣，张燕萍，寇丽华，等．Ｏｒｅｍ自理模式对ＣＯＰＤ稳定期病人自护能力的影响与观察．［４］阳文彬，张源慧．ＰＤＣＡ循环在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者居家护理中的应用进展［５］林江涛，林友华，孔繁亮，等．慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌肌力和耐力的测定［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，１９９５，１８（５）：２９３－２９６．［６］刘鹏珍，黄秀香，任立新，等．呼吸肌康复训练改善ＣＯＤＰ的肺功能和生活质量［Ｊ］．临床肺科杂志．２００６，１１（２）：２１７－２１９．［７］周玉兰，刘枢晓，米继民．呼吸肌功能锻炼及心理护理对ＣＯＰＤ康复期患者的影响［Ｊ］．护士进修杂志．２００４，１９（４）：３６１－３６３．［８］王中洁，曾红，陈幻．慢性阻塞性肺疾病稳定期病人的康复治疗［Ｊ］．护理研究，２００４，１８（９Ｂ）：１６０８—１６０９．［９］魏道琳．ＣＯＰＤ稳定期病人的护理进展．现代护理．２００７，１３（９）１８６１：１８６２．［１１］李绍枝．慢性阻塞性肺疾病稳定期的康复护理．昆明医学院学报．２００９，３０（６）１７１：１７２．［１２］曹俊霞．ＣＯＰＤ缓解期家庭氧疗的健康教育．哈尔滨医药．２０１１，３１（６）４７９．［１３］朱绚丽．浅谈ＣＯＰＤ稳定期患者的心理护理．心里护理．２００９，１３（１２）１０８９：１０９０．［１４］刘新玲．慢性阻塞性肺疾病的营养治疗．临床肺科杂志．２０１２，１７（１）１２４：１２５．［１５］孙慧娟，朱慧．ＣＯＰＤ病人的营养支持与肺康复［Ｊ］．国外医学．护理学分册，２００１，２０（１２）：５５４—５５５．［１６］李红云．慢性阻塞性肺疾病的护理和康复锻炼．护理论著．２０１１，１３（３４）２５５．［１７］骆凤英．浅析中医护理在整体护理中的优势［Ｊ］．光明中医，２０１３，２８（１）：１７４－５．［１８］冯毅罛，潘华山，汶希，陈创荣等．八段锦运动对慢性阻塞性肺病稳定期老年患者的疗效观察．新中医．２００９，４１（８）：３６－３７．［１９］穴位敷贴治疗慢性阻塞性肺疾病缓解期（肺肾气皮证）的疗效观察与护理—１２０—颅咽管瘤８例术后护理体会刘莹（内蒙古包头市中心医院预防保健科内蒙古包头０１４０４０）【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ｃ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０颅咽管瘤是从胚胎期颅咽管的残余组织发生的良性先天性肿瘤，占颅内肿瘤的４％，是儿童最常见的先天性肿瘤。其主要临床症状有颅内压增高症状、视神经压迫症状、下丘脑症状及垂体功能减退症状等。本病７０％发生在１５岁以下的儿童和青年，按照颅咽管瘤与鞍膈关系可分为鞍内、鞍上和脑室肿瘤。颅咽管瘤常累及下丘脑，手术难度大，术后恢复慢，护理难度大。术后易发生多种并发症。因此密切观察病情变化加强并发症的护理可减少手术的死亡率和病残率。我科于２０１０年１月至２０１３年１２月对８例颅咽管瘤手术切除患者行行术后护理，取得了较为满意的效果，现报道如下。１临床资料１．１一般资料：本组患者８例，女３例，男５例，年龄１２－６０岁，平均３６岁，均行开颅肿瘤切除术。１．２症状和体征：由于肿瘤细胞浸袭不同的部位，因此临床症状、体征各不相同，症状包括：头痛、视力下降和视野缺损、多饮多尿以及生长发育迟缓、性功能减退、闭经和乏力等。影像学检查：ＭＲＩ显示肿瘤为囊性、囊实性或实性，肿瘤多呈分叶状，信号不均匀，平均直径４．２ｃｍ。生长部位：鞍内２例，鞍上６例。实验室检查：甲状腺素和皮质醇降低４例，生长激素降低１例，电解质异常２例，其中高钠血症３例，低钠血症例１。１．２治疗方法全组８例均行手术治疗，其中翼点入路５例，额下入路１例，经胼胝体－透明隔－三脑室入路２例，肿瘤全切除５例，次全切除３例。２结果本组病例水电解质紊乱、高热均在住院的围手术期间得到纠正。术后并发症：垂体－下丘脑功能低下２例，尿崩３例；电解质紊乱２例，其中高钠３例，低钠１例；中枢性高热３例；癫痫样发作１例，死亡１例。术后平均随访６个月。

轻度尿崩症多在术后３个月尿量逐渐恢复正常，肿瘤巨大者尿崩症恢复缓慢，需要长期服血管加压素类药控制，并补充糖皮质激素及甲状腺素。８例中疗效满意，恢复工作者３例，生活自理者２例，生活部分自理者２例，死亡１例。３护理３．１心理护理颅咽管瘤多发于儿童及青年，他们的心理承受能力差，一旦被确诊，心理负担很重，易产生恐惧、悲观心理。另外，开颅术具有一定的危险性，患者往往感到不安、害怕和烦躁，影响休息和睡眠，甚至拒绝手术。为此护士要耐心解答患者的各种疑问，解除患者的思想顾虑，并介绍成功病例，树立患者战胜疾病的信心。３．２视力视野的评估颅咽管瘤因直接压迫视神经、视交叉及视束，有７０％～８０％的患者出现视力、视野障碍。护士可通过粗测初步了解患者的视力、视野情况，具体方法：让患者平视前方，用手指在上、下、左、右四个方位等距离活动，检查患者视野情况。在患者前方的不同距离（如１ｍ、２ｍ、３ｍ等处）用手指数评估视力，记录后与术后视力进行比较。３．３下丘脑损害的观察颅咽管瘤向鞍上发展增大至第三脑室底部，下丘脑受压，其结果可出现尿崩症、高热、昏迷等症状，以尿崩症多见，记录患者术前３天尿量，为术后观察尿崩症提供数字依据。３．４术后下丘脑损害的观察由于颅咽管瘤手术对下丘脑有不同程度的损伤，易造成尿崩症及水电解质紊乱。准确记录单位时间的尿量变化，观察尿液颜色，必要时测尿比重。遵医嘱定时抽取血标本，进行血生化的检查。当每小时尿量小于２５０ｍｌ时，可暂时不做处理，继续进行观察。当每小时尿量在３５０～４５０ｍｌ，血电解质正常时，根据患者年龄及体重不同，使用垂体后叶素２～６ｕ或给予弥凝０．０５ｍｇ口服。当每小时尿量为４５０～５５０ｍｌ时，根据血电解质情况，给予补液。若血钠大于１４５ｍｍｏｌ／Ｌ时，神志清楚的患者可口服白开水进行补液，以促进血钠的排出及防止水分的丢失；不能进食的患者经留置胃管注入白开水。患者血钠小于１３５ｍｍｏｌ／Ｌ时，给予口服补液盐或生理盐水。３．５术后神志的评估术后颅内血肿、电解质紊乱引起昏迷、体内激素水平低下是颅咽管瘤意识改变的主要原因。意识变化突然，并伴有血压升高、脉搏增快、瞳孔不等大时，首先考虑颅内压的改变，提醒医生行ＣＴ检查。意识障碍为进行性的，已有电解质的改变，立即留取血标本急查血生化。若血生化正常，患者有乏力等临床症状时，可能是激素补充不足或激素减量过快，造成激素水平低下。总之，当患者出现意识障碍时，护士应根据多方面的数据来评估其原因，并及时报告医生，积极配合抢救。３．６视力、视野的观察术前已对患者的视力、视野的情况有所记录，手术以后要对视力、视野再进行评估，以掌握手术后的颅内变化，一般在患者术后精神状况好时检查，如果视力、视野比术前有所下降，通常为手术损害所致；如果发生突然性的变化，考虑颅内是否出血，及时通知医生，做出处理。３．７瞳孔、生命体征的观察瞳孔的变化往往早于生命体征的变化，所以术后一定要加强对双侧瞳孔大小、形态、对光反应的观察，如有异常及时报告医生处理。给予持续心电监护，每１５～３０ｍｉｎ记录１次，直至病情平稳。血压逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压；脉搏慢而有力，提示颅内压有增高趋势，快而无力表示有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一提示呼吸中枢受损；体温升高，提示有中枢性高热或感染性高热或体温调节中枢功能障碍，如体温低、四肢厥冷，说明有休克的可能。３．８体位及引流管的护理患者意识清醒，血压平稳，采取头部抬高１５°～３０°半卧位，以利血液回流，降低颅内压，保持引流管畅通。患者头部做适当限制，在翻身、治疗等损伤操作时，动作轻柔、缓慢、角度小，不可牵拉引流管，防止引流管拔脱。随时检查引流管是否受压、扭曲或成角，发现问题及时处理。每日在无菌操作下更换引流瓶和手术部位敷料，注意观察引流液的量、颜色及性状。４小结颅咽管瘤多采用外科手术治疗，但术后易发生尿崩症、电解质紊乱、意识障碍、视力视野障碍、高热等并发症的发生率相对较高。而针对颅咽管瘤患者的发病情况给予心理护理、术前准备、密切观察病情、体位护理、严密监测生命体征、心理护理、切口及引流管护理、并发症护理、出院指导等术前、术后护理措施，及时判断患者病情变化的动态过程，为临床合理及时的治疗提供客观依据，有助于手术的顺利开展，有利于患者早日康复，且降低并发症的发生率。

参考文献［１］鲜继淑，苗新英，杜小琴，等．颅咽管瘤切除术后并发症的观察及护理４０例．实用护理杂志，２００２，１８（１２）：２１－２２