大骨瓣内外减压治疗大面积脑梗死脑疝1例

大骨瓣内外减压治疗大面积脑梗死脑疝1例

刘宝永杨华张宇郭庆军

刘宝永杨华张宇郭庆军（赤峰宝山医院内蒙古赤峰024076）

大面积脑梗死是多由于大脑中动脉主干阻塞所致的大面积脑梗死，梗死的范围为一侧大脑半球的一半以上，由于脑组织缺血范围较大，临床上除表现脑梗死的症状外，还表现严重的意识障碍和急性的颅内压升高。对部分病人，经内科积极治疗后病情仍旧进行性加重发生脑疝而死亡。去骨瓣内外减压术可明显降低经内科保守治疗无效的大面积脑梗死患者的致残率和死亡率。我科近日用大骨瓣内外减压术治疗大面积脑梗死一例，效果良好，报告如下。

患者，女性，60岁。患者于入院1小时前自觉头痛，为颞部剧烈跳痛，难以忍受，并有头晕，恶心，未吐，继之出现言语不清晰，左侧肢体活动受限，左上肢抬举及抓握力弱，左下肢站立不稳，入院BP180/90mmHg,神智清，不完全运动性失语，左侧肢体肌力2—3级，CT示右颞叶脑缺血，如图（1）。于内科给予脑缺血标准治疗24小时，病人出现昏迷，双瞳孔不等大，左d:2mm,右d：5mm，光反射无，呼吸不规则，有间停。行CT右大脑半球大面积低密度影，如图（2）示。即转入神经外科行右侧额颞顶部开颅去骨瓣（11cmX7cm大小）减压和内减压术。手术方法：手术在气管插管静脉复合麻醉下进行，切口始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨顶结节，再向前至额部发迹，帽状腱膜下剥离皮瓣保留颞浅动脉主干，骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，顶部骨瓣旁开矢状窦旁3—5cm,骨窗约11cmx7cm。悬吊硬脑膜，星形打开硬脑膜，术中打开硬膜见脑组织呈黄白色向骨窗外膨出，表面静脉瘀曲扩张，无脑动脉搏动，切除部份失活脑组织，无脑组织血管出血，使减压充分，未修补硬脑膜，将颞肌筋膜与星形剪开硬脑膜缝合。术后CT如图（3）术后给予降颅压（20%甘露醇250mlQ6hdrip,呋噻咪20mgQ12h入壶），控制血压，营养脑神经，预防并发症，补液等治疗22天，病人能言语，能进食，左侧肢体肌力3级，2月后能扶持下行走，并逐渐生活自理，至今情况良好。

讨论

急性大脑中动脉梗死致脑缺血导致大面积脑梗死,梗死面积大,脑水肿严重,急性脑疝形成,大脑中动脉梗死常见原因包括血栓形成、动脉栓塞、心源性栓塞、血流动力学障碍；少见原因包括血管壁本身的炎性病变或夹层动脉瘤，同一病例可几种机制并存。大面积脑梗死致死、致残的主要原因：（1）恶性脑水肿所致脱水药物难以控制的颅内压升高，使缺血区脑组织产生不可逆损害。（2）脑自身调节机制受损加剧恶性脑梗死，自身调节机制受损的患者由于灌注压的下降，导致局部脑血流的下降，造成继发脑缺血的发生而导致梗死面积的扩大。国外文献报道,大面积脑梗死并发脑疝的发生率为15%～20%,保守治疗死亡率达80%～90%,幸存者多为重度残疾或植物生存[1-2]。而可以选择的使梗阻血管重新通畅的血管内膜剥脱术，血管搭桥术和介入放支架等技术已不能施行，且神经功能不断恶化，应该施行大骨瓣减压术[3]，内减压术。该术式优点有：（1）手术入路简单，操作方便。（2）脑组织损伤小，便于内外减压，术中根据情况扩大骨窗（3）暴露充分，便于清除失活脑组织。(4)缓解脑动脉系统和静脉系统的压迫，改善脑血流和脑组织氧分压减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织。（5）切口在发际内不影响美观。手术减压及时而彻底，有效阻止了脑疝的发展，并使已形成的脑疝尽快消失，不仅挽救了病人的生命而且使已丧失的运动和语言功能明显恢复。从此例病人证实大骨瓣减压和内减压的有效性，而且去骨瓣减压和内减压术式简单。目前去骨瓣减压能够降低死亡率[4]。去骨瓣减压能够使肿胀脑组织向外扩张，释放脑组织空间，避免脑室受压，脑组织移位，并且降低了颅内压，使脑组织从一个密闭的腔变成了开放的腔，但是致残率仍很高。一些报道有些患者临床术后症状很差，手术只是抢救生命的一种方法，不能阻止严重神经功能缺损的症状[5]。总结各种文献资料，我们认为，大骨瓣内外减压术救治大面积脑梗死，增加了抢救成功率，降低了病死率。此病人术后临床症状和预后均恢复满意。因此，在争取病人家属同意情下，早期进行开颅手术治疗能够提高大面积脑梗死患者的生存率，并不同程度改善神经功能缺损。

参考文献

[1]HackeW，SchwabS，HornM，etal.“Malignant”middlecerebraiarteryterritory.infarction:clinicaicourseandprognosticsignArchNeurol,1996,53:309-315.

[2]刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科技出版社，2000：295-296.

[3]徐峰，周炳华，李勇，等.治疗大面积脑梗死的术式选择与疗效，中华神经医学杂志，2004,3:126-129.

[4]黄广龙，邱炳辉，方陆雄，等.大面积脑梗死的外科治疗。中华神经医学杂志，2006,5:82-83.

[5]CarterBS,OgilvyCS,CandiaGJ,etalone-yearoutcomeafterdecompressivesurgeryformassivenondominanthemisphericinfaction,Neurosargery,1997,40:11681175.